Facebook_Fan_Page_logo.png

เพิ่มเพื่อน

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 2 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
การให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ



.พญ.สลิล ศิรินาม
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์เขตร้อน
คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล

โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection, UTI) พบได้บ่อยในผู้ป่วยเด็ก การเกิด UTI แต่ละครั้ง นอกจากกระทบคุณภาพชีวิตจากอาการเจ็บป่วยแล้ว อีกประเด็นที่สำคัญคือความเสี่ยงของการเกิดแผลเป็นที่ไต (renal scar) อันนำไปสู่โรคความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังในอนาคต จากแนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี โดยชมรมโรคไตเด็กแห่งประเทศไทย แนะนำให้ อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงหรือมีผลตรวจอัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะผิดปกติ


ความเสี่ยงของการเกิด UTI และแผลเป็นในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ

เป็นที่ทราบกันว่า การวินิจฉัย UTI ครั้งแรกในเด็ก มีโอกาสนำไปสู่การพบความผิดปกติของโครงสร้างทางเดินปัสสาวะ โดยที่พบบ่อยที่สุด คือ โรคปัสสาวะไหลย้อนกลับ หรือ VUR (vesicoureteral reflux) ซึ่งเป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด UTI และแผลเป็นที่ไต โดยเฉพาะ VUR ความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป (dilating VUR) ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอีกอย่างได้แก่ ภาวะการขับถ่ายผิดปกติ (bowel-bladder dysfunction, BBD) การมีทั้ง VUR และ BBD ร่วมกันซึ่งพบถึงร้อยละ 40 ในผู้ป่วย VUR จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด UTI ซ้ำและเพิ่มแผลเป็นที่ไตได้มากยิ่งขึ้น1

สำหรับความเสี่ยงอื่นๆ ที่มีโอกาสเกิด UTI ซ้ำ ได้แก่ ภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก VUR และภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เด็กเพศหญิงหรือเพศชายที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ การมีประวัติเกิด UTI ซ้ำ การตรวจพบแผลเป็นที่ไต1,2 ทารกและเด็กเล็กเป็นอีกกลุ่มหนึ่งที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด UTI ซ้ำ มีภาวะแทรกซ้อนได้รุนแรง และเกิดแผลเป็นง่ายกว่าวัยอื่น มีการศึกษาพบว่าทารกที่มี UTI ครั้งแรกและตรวจไม่พบความผิดปกติของโครงสร้างทางเดินปัสสาวะ มีอัตราการเกิด UTI ซ้ำถึงร้อยละ 213 ทั้งนี้อาการแสดงของ UTI ในเด็กเล็กก็ไม่จำเพาะเช่นเด็กโต อาจได้รับการรักษาล่าช้า ทำให้เนื้อไตเกิดความเสียหายได้


ประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะต่อการป้องกันการเกิด UTI

ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในผู้ป่วย VUR ซึ่งผลลัพธ์เป็นที่ถกเถียงกันค่อนข้างมาก จากข้อมูลถึงปัจจุบันพอสรุปได้ว่า ผู้ป่วย VUR ที่ความรุนแรงตั้งแต่เกรด 3 ขึ้นไป น่าได้ประโยชน์จากการให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน UTI มากที่สุด ส่วน VUR ที่ความรุนแรงน้อยระดับ 1-2 การให้ยาปฏิชีวนะอาจมีประโยชน์ช่วยป้องกัน UTI ได้แต่น้ำหนักไม่มากนัก4 เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีปัจจัยเสี่ยงอื่นเพิ่ม เช่น มีการขับถ่ายผิดปกติ (BBD) หรือหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (phimosis) ในเด็กชาย ซึ่งทำให้ความเสี่ยงการเกิด UTI เพิ่มมากขึ้นไม่ว่าจะมี VUR ความรุนแรงระดับใด5,6


สำหรับเด็กที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ (obstructive lesion) แม้บางการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะระดับปานกลางถึงรุนแรง มีอัตราการเกิด UTI น้อยกว่ากลุ่มที่มีภาวะอุดกั้นน้อยเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะต่อเนื่อง7 แต่โดยรวมยังไม่มีงานวิจัยมากพอจะสรุปได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะในกลุ่มที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะจะมีประโยชน์ชัดเจนจริง

ประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะต่อการป้องกันการเกิดแผลเป็นที่ไต


แผลเป็นที่ไตตรวจพบจาก DMSA scan (99mTc dimercaptosuccinic acid) ได้ร้อยละ 18 ของผู้ป่วยเด็กที่มี UTI8 แม้การให้ยาปฏิชีวนะมีหลักฐานพิสูจน์ว่าสามารถป้องกันการเกิด UTI ซ้ำได้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่ให้ผลชัดเจนว่า ยาปฏิชีวนะสามารถป้องกันการเกิดแผลเป็นที่ไตได้ ไม่ว่าจะศึกษาในผู้ป่วยที่มาด้วย UTI ครั้งแรก หรือเฉพาะกลุ่มที่มี VUR9 ทั้งนี้กลไกจากตัวโรคเองส่วนหนึ่งก็เป็นสาเหตุให้เกิดแผลเป็นที่ไตได้นอกเหนือจากการมี UTI เช่นกัน


ผลกระทบต่อการได้ยาปฏิชีวนะป้องกันการเกิด UTI และแผลเป็นที่ไต

ผลข้างเคียงจากยาในระยะสั้นพบได้น้อย trimethoprim/sulfamethoxazole อาจทำให้มีอาการทางผิวหนัง กดไขกระดูก nitrofurantoin อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่ผลกระทบที่สำคัญกว่าคือการเกิดเชื้อดื้อยาขึ้น หลายการศึกษาพบว่าการเกิดเชื้อดื้อยาในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องมีอัตราสูงมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ยาอย่างชัดเจน5,10 ยิ่งไปกว่านั้นเด็กที่ได้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องจะมีโอกาสเกิด UTI ซ้ำในครั้งต่อไปด้วยเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาหลายขนาน (multidrug-resistant infection) มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ยาป้องกัน ทำให้มีโอกาสต้องรักษา UTI ครั้งนั้นด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum มากขึ้น6,11 ในขณะที่การรักษา UTI อย่างรวดเร็วด้วยยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งที่จะป้องกันการเกิดแผลเป็นที่ไตได้ ดังนั้นในกรณีที่เชื้อก่อโรค UTI เป็นเชื้อดื้อยาหลายขนาน ก็มีโอกาสที่จะทำให้การรักษาครั้งนั้นยากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลเป็นที่ไตได้เช่นกัน


จะเห็นได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่อง แม้อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกัน UTI แต่ก็ไม่ได้เห็นผลชัดเจนในผู้ป่วยเด็กทุกราย การป้องกันแผลเป็นที่ไตอันเป็นผลระยะยาวที่เราคาดหวัง กลับยังไม่มีงานวิจัยที่สามารถพิสูจน์ได้ในปัจจุบัน

ชนิดและขนาดยาที่ใช้สำหรับการป้องกันการเกิด UTI


ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมกับการใช้ป้องกันการเกิด UTI ควรมีคุณสมบัติต่อต้านแบคทีเรียก่อโรคในทางเดินปัสสาวะ ซึ่งมักเป็นเชื้อจากระบบทางเดินอาหารหรือผิวหนังรอบอวัยวะขับถ่าย ควรถูกดูดซึมได้ดีที่ลำไส้เล็ก ไม่เหลือยาตกค้างไปกระทบแบคทีเรียประจำถิ่นในลำไส้ใหญ่และรอบอวัยวะขับถ่าย มีความเข้มข้นในปัสสาวะเพียงพอที่จะยับยั้งเชื้อโรค มีผลข้างเคียงของยาน้อยทั้งระยะสั้นและระยะยาว2 ขนาดยาที่ให้จะน้อยกว่าปกติ คือประมาณ 1/4 ของขนาดที่ใช้รักษาโรคทั่วไป โดยให้วันละ 1 ครั้งก่อนนอน เพื่อให้ยามีเวลาอยู่ในกระเพาะปัสสาวะได้นานขึ้น ยาปฏิชีวนะที่นิยมใช้ในทางปฏิบัติเพื่อป้องกัน UTI สรุปดังตาราง

ยาปฎิชีวนะ

ขนาดยา

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

1-2 มก./กก./ครั้ง ของยา TMP วันละครั้ง

Cephalexin

10-15 มก./กก./ครั้ง วันละครั้ง

Amoxycillin-Clavulanate

10-15 มก./กก./ครั้ง ของยา AMX วันละครั้ง

Nitrofurantoin

1-2 มก./กก./ครั้ง วันละครั้ง



ระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการเกิด UTI

ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบชัดเจนว่าระยะเวลาการให้ยานานเท่าใดจึงดีที่สุดในการป้องกันการเกิด UTI งานวิจัยส่วนใหญ่ศึกษาผลของการให้ยาในช่วงเวลาไม่เกิน 2 ปี บางสถาบันแนะนำให้ยาป้องกัน UTI ไม่เกิน 3-6 เดือน12 เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดเชื้อดื้อยาจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ให้ยาปฏิชีวนะ การได้ยาต่อเนื่องเพียง 1-6 เดือน ก็สามารถตรวจพบเชื้อดื้อยาจากผู้ป่วยได้แล้ว ในทางปฏิบัติอาจต้องทบทวนความจำเป็นที่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะ ร่วมกับประเมินว่าความเสี่ยงในการเกิด UTI ของผู้ป่วยรายนั้นลดลงแล้วหรือไม่ เช่น ความผิดปกติของโครงสร้างทางเดินปัสสาวะบางชนิดมีความรุนแรงลดลงตามวัยหรือผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดแก้ไขเรียบร้อย ความผิดปกติเรื่องการขับถ่ายได้รับการรักษาจนอาการดีขึ้น หรือไม่มีการเกิด UTI ซ้ำเป็นระยะเวลานาน 1-2 ปี เป็นต้น



วิธีอื่นที่ป้องกันการเกิด UTI นอกจากการใช้ยาปฏิชีวนะ

มีการศึกษาหาวิธีป้องกันการเกิด UTI โดยไม่ใช้ยาปฏิชีวนะมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการใช้จุลินทรีย์บางชนิด (probiotics)13,14 หรือแครนเบอร์รี่ (cranberry products)15 ซึ่งพบว่าอาจได้ผลดีในสตรี แต่หลักฐานในเด็กยังไม่ชัดเจนนัก มีการพัฒนาวัคซีนต่อต้านเชื้อ E.coli สำหรับป้องกัน UTI ซึ่งมีการวิจัยและเริ่มใช้ในกลุ่มผู้ใหญ่16 ทั้งหมดนี้ยังคงต้องรองานวิจัยที่ได้มาตรฐานมาเพิ่มอีกในอนาคต เหนืออื่นใดแพทย์ผู้ดูแลควรค้นหาความเสี่ยงอื่นที่สัมพันธ์กับการเกิด UTI และมักพบร่วมกันได้บ่อย เช่น ภาวะ BBD, constipation หรือ phimosis การแก้ไขภาวะเหล่านี้ มีส่วนช่วยให้โอกาสเกิด UTI ในเด็กน้อยลงและลดการใช้ยาปฏิชีวนะลงได้



สรุป

การให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเพื่อป้องกัน UTI ในเด็ก มีหลายองค์ประกอบที่ต้องใช้ร่วมกันในการตัดสินใจ ควรพิจารณาการให้ยาในกลุ่มต่อไปนี้

  • โรค VUR ความรุนแรงตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป
  • ความผิดปกติของโครงสร้างทางเดินปัสสาวะอื่นๆ เมื่อเกิด UTI หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วม เช่น ท่อปัสสาวะโป่งพอง (ureteral dilatation), phimosis การขับถ่ายผิดปกติ ซึ่งอาการยังไม่ดีขึ้น
  • เด็กที่มี UTI ครั้งแรก และอยู่ในระหว่างรอตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม ให้ยาป้องกันจนกว่าจะได้ผลการตรวจและพบว่าไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนที่ต้องให้ยาป้องกันต่อ
  • ทารกหรือเด็กเล็กที่เกิด UTI ซ้ำ อาจให้ยาป้องกันประมาณ 1-2 ปี

ทั้งนี้ ต้องพิจารณาร่วมกับโอกาสที่จะเกิดเชื้อดื้อยามากขึ้น และแม้ไม่มีหลักฐานยืนยันว่ายาปฏิชีวนะสามารถป้องกันแผลเป็นที่ไตอันเป็นประโยชน์ที่สำคัญในระยะยาว แต่ผลกระทบที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยด้วย UTI แต่ละครั้ง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องคุณภาพชีวิต ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ความสูญเสียจากการต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล ก็เป็นสิ่งที่ควรนึกถึงด้วย นอกจากนี้ ต้องไม่ลืมค้นหาความเสี่ยงอื่นที่สามารถรักษาป้องกันได้โดยไม่ต้องให้หรือปรับยาปฏิชีวนะ และให้ครอบครัวของผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเพื่อหาแนวทางที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Keren R, Shaikh N, Pohl H, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics. 2015;136:e13-21.

2. Brandstrom P, Hansson S. Long-term, low-dose prophylaxis against urinary tract infections in young children. Pediatr Nephrol. 2015;30:425-32.

3. Shim YH, Lee JW, Lee SJ. The risk factors of recurrent urinary tract infection in infants with normal urinary systems. Pediatr Nephrol. 2009;24:309-12.

4. De Bessa J, de Carvalho Mrad FC, Mendes EF, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of febrile urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux: a meta-analysis of randomized, controlled trials comparing dilated to nondilated vesicoureteral reflux. J Urol. 2014;193;1772-7.

5. Hoberman A, Austin JC, Bartosh SM, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370:2367-76.

6. Wong NC, Koyle MA, Braga LH. Continuous antibiotic prophylaxis in the setting of prenatal hydronephrosis and vesicoureteral reflux. Can Urol Assoc. 2017;11(1-2Suppl1):S20-4.

7. Braga LH, Mijovic H, Farrokhyar F, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics. 2013;131:e251-61.

8. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics. 2010;126:1084-91.

9. Hewitt IK, Pennesi M, Morello W, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infection–related renal scarring: a systematic review. Pediatrics. 2017;139:e20163145.
10. Cara-Fuentes G, Gupta N, Garin EH. The RIVUR study: a review of its findings. Pediatr Nephrol. 2015;30:703-6.

11. Selekman RE, Shapiro DJ, Boscardin J, et al. Uropathogen resistance and antibiotic prophylaxis: a meta-analysis. Pediatrics. 2018;142:e20180119.

12. Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Prophylactic antibiotics for children with recurrent urinary tract infections. Paediatr Child Health. 2015;20:45-48.2.

13. Hosseini M, Yousefifard M, Ataei N, et al. The efficacy of probiotics in prevention of urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2017;13:581-91.

14. Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;12:CD008772.

15. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001321.

16. Magistro G, Stief CG. Vaccine development for urinary tract infections: where do we stand? Eur Urol Focus. 2019;5:39-41.




[กลับไป]