Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 3 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 2)


ในบทความ การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 1) ได้กล่าวถึง หลักการโดยภาพรวมของการแพ้ยาปฏิชีวนะ อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา การวินิจฉัย และการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ เรียบร้อยแล้ว สำหรับบทความนี้จะได้กล่าวถึงวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยสำหรับยาแต่ละชนิด เพื่อการนำไปใช้ในเวชปฏิบัติ


สรุปวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อย

Penicillins ผู้ป่วยที่แพ้ยาในกลุ่มนี้อาจเกิดปฏิกริยาได้จากทั้ง beta-lactam ring, side chain, หรือ metabolite ที่เฉพาะของยา และเกิดการแพ้ยาได้หลากหลายทั้งแบบเฉียบพลัน และไม่เฉียบพลัน การทดสอบเพื่อยืนยันการแพ้ในผู้ป่วยมีอาการแบบเฉียบพลัน จะใช้วิธีทดสอบทางผิวหนัง (skin test) ด้วยวิธี skin prick test (SPT) และ intradermal test (IDT) ด้วย penicillin หรือการตรวจ specific IgE ต่อยาในเลือด และการทำ basophil activation test ส่วนการทดสอบเพื่อยืนยันการแพ้ในผู้ป่วยที่มีอาการแบบไม่เฉียบพลัน จะใช้การทดสอบทางผิวหนังด้วยวิธี delayed-reading intradermal test และ patch test และการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการทำ lymphocyte transformation test ในกรณีที่การทดสอบเหล่านี้ให้ผลลบ จะทำการทดสอบต่อโดย drug challenge ด้วยยา amoxicillin ในลำดับต่อไป โดยมี standard protocol ความเข้มข้นและขนาดของยาอย่างชัดเจน จากการศึกษาพบว่ายาในกลุ่ม penicillins จะมีการแพ้ข้ามกลุ่มกันได้สูงระหว่าง benzylpenicillin (penicillin G, penicillin V) และ aminopenicillin (amoxicillin, ampicillin) จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มเดียวกันนี้หากผู้ป่วยแพ้ เพราะอาจเกิดปฎิกริยาการแพ้จาก cross-reactivity ได้


Cephalosporins
แม้ว่ายาในกลุ่มนี้จะเป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลคแตมเหมือนกับ penicillin แต่ยา cephalosporins ใน generation หลังๆ มักจะไม่มี cross reactivity กับ penicillin ยกเว้นยาบางชนิดยาที่มี side chain ใกล้เคียงกับ penicillin โดยเฉพาะ first generation cephalosporin เช่น cephalothin และ cephaloridine ดังนั้น การทดสอบแพ้ยาด้วย penicillin จึงมักไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่แพ้ยา cephalosporins ผู้ป่วยที่แพ้ยา cephalosporins ชนิดหนึ่งก็มักจะไม่แพ้ชนิดอื่น ที่สูตรโครงสร้าง side chain ต่างกัน อีกทั้งการทดสอบแพ้ยา cephalosporins ด้วยวิธี skin test หรือ in vitro test อื่นๆ ก็มักจะมี sensitivity และ specificity ที่ไม่สูง ในทางปฏิบัติหากไม่สามารถทำการทดสอบได้ ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ cephalosporins ชนิดหนึ่ง สามารถเลือกใช้ cephalosporins ชนิดอื่นที่ไม่ได้มี side chain เหมือนกันแทน ได้อย่างปลอดภัย1 เช่น cephalosporins ที่ใช้บ่อย ได้แก่ cefotaxime, ceftriaxone, cefipime, cefuroxime มี R1 side chain คล้ายกัน จึงมีโอกาสเกิดการแพ้จากcross reactivity ได้สูงถึง 40%2 จึงควรเลี่ยงไปใช้ในกลุ่มอื่น สำหรับ cephalosporins ที่มี R1 side chain คล้ายกับ aminopenicillin ได้แก่ cephalexin, cefaclor จะมีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่ม กับ aminopenicillin ได้สูงถึง 30%3 จึงควรเลี่ยงการใช้ cephalosporins ทั้ง 2 ชนิดนี้ ในผู้ที่แพ้ amoxicillin หรือ ampicillin เป็นต้น


Carbapenem
s และ Monobactams ยา 2 กลุ่มนี้เป็นยาปฏิชีวนะที่พบการแพ้ไม่บ่อย แต่เริ่มมีการใช้มากขึ้นจึงมีแนวโน้มที่จะมีรายงานการแพ้มากขึ้นในอนาคต สำหรับยาในกลุ่ม carbapenems เช่น imipenem, meropenem เป็นยาในกลุ่มเบตาแลคแตมที่มีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ penicillin มีรายงานว่าผู้ป่วยที่แพ้ penicillin จะแพ้ยาในกลุ่มนี้ร่วมด้วยประมาณ 11%4 แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่แพ้ penicillin ที่สามารถใช้ยา meropenem ได้อย่างปลอดภัย5 ในทางปฏิบัติการให้ยา carbapenems ในผู้ที่มีประวัติแพ้ penicillins ควรทำการทดสอบ penicillin skin test ก่อน หากผลการทดสอบเป็นบวกอาจทำ skin test ต่อยา carbapenems นั้น หรือให้ยา carbapenems แบบ ค่อยๆให้ตาม protocol และสังเกตอาการใกล้ชิด (graded challenge) ส่วนยาในกลุ่ม monobactams เช่น aztreonam เป็นยาเบตาแลคแตมที่มีสูตรโครงสร้างเป็น monocyclic ring และผู้ป่วยที่แพ้ยาชนิดนี้จะเกิดปฏิกริยาการแพ้ต่อ side chain ของยา จึงมักไม่มีการแพ้ข้ามกลุ่มกับยาเบตาแลคแตมชนิดอื่น ยกเว้น ceftazidime ซึ่งมี side chain คล้ายกับ monobactams จึงอาจเกิดการแพ้ร่วมกันได้6 ในทางปฏิบัติหากไม่สามารถทำทดสอบแพ้ยาได้ การให้ยา monobactams ในผู้ที่มีประวัติแพ้ penicillins หรือ ยาเบตาแลคแตมชนิดอื่น ยกเว้น ceftazidime ก็สามารถยานั้นให้ได้ด้วยความระมัดระวัง


Macrolides
จากการศึกษาการทดสอบแพ้ยากลุ่ม macrolides ด้วยวิธี skin test พบว่าข้อมูลยังมีความขัดแย้งกันอยู่บ้าง อีกทั้งตัวยา macrolides เอง ทำให้เกิดการระคายเคืองของผิวหนังได้แม้จะใช้ non-irritating concentration ก็ตาม ดังนั้นการทดสอบการแพ้ยากลุ่ม macrolides ด้วย skin test จึงอาจไม่มีประโยชน์มากนัก เนื่องจากอาจเกิดผลลบลวงได้บ่อย การทดสอบด้วย specific IgE ต่อยาในเลือดก็ยังให้ผลที่ไม่แน่นอน ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษา cross-reactivity การแพ้ยาระหว่าง macrolides ชนิดต่างๆ ดังนั้นในทางปฏิบัติผู้ป่วยสงสัยแพ้ยาในกลุ่ม macrolides ชนิดใดสำหรับในกรณีที่ไม่สามารถทดสอบการแพ้ยา สามารถเลือกใช้ macrolides ชนิดอื่นแทนได้อย่างระมัดระวัง เพราะมีรายงานผู้ป่วยเด็กที่แพ้ทั้ง azithromycin และ clarithromycin อย่างรุนแรงในคนเดียวกัน7 แต่ หากสงสัยแพ้แต่จำเป็นต้องใช้ยาชนิดเดิม ก็ควรทำการทดสอบการแพ้ยาด้วยวิธี drug challenge ตาม protocol ก่อนการให้ยา8


Quinolones
สำหรับยาในกลุ่มนี้ ยังไม่ทราบลักษณะ cross-reactivity ของปฏิกริยาการแพ้อย่างชัดเจน การทำ skin test เพื่อทดสอบการแพ้ยากลุ่ม quinolones อาจให้ผลการทดสอบที่ไม่แน่นอนนัก เพราะตัวยาเองสามารถกระตุ้น mast cell ได้โดยตรง การทดสอบแพ้ยากลุ่มนี้ในคนไข้ที่มีปฏิกริยาแบบ immediate reaction จึงแนะนำให้ใช้วิธีการ in vitro test ในที่ๆสามารถทำได้ โดยมีการทดสอบมาตรฐานคือการทำทดสอบ drug challenge9,10


Sulfonamide antibiotics
ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม sulfonamide เช่น sulfamethoxazole, sulfadoxin และ sulfapyridine ไม่มีการแพ้ข้ามกลุ่มแบบ cross-reactivity กับยา sulfonamide ที่ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะ อาการแพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม sulfonamide มักเป็นแบบไม่เฉียบพลัน โดยผ่านกลไกแบบ T cell-mediatedอาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่รุนแรง คือเป็นผื่นธรรมดา fixed drug eruption จนถึง SCARs เช่น SJS/TENได้ โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาชนิดนี้จะสูงขึ้นในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่มีจำนวน CD4 T cell ต่ำ การทดสอบแพ้ยาด้วยวิธี skin test หรือ in vitro test หา specific IgE ต่อยา จะไม่ช่วยวินิจฉัยการแพ้ยาในกลุ่มนี้ เนื่องจากกลไกการเกิดมักไม่ใช่ immediate reactions การทดสอบแพ้ยา ที่ใช้คือ patch test หรือ delayed reading intradermal test ซึ่งถ้าผลเป็นลบก็ตามด้วย drug challenge11,12


Aminoglycosides
ข้อมูลรายงานการแพ้ยาในกลุ่มนี้ ยังมีน้อย ไม่ว่าจะเป็นปฏิกริยาการแพ้แบบเฉียบพลันหรือไม่เฉียบพลัน จึงไม่ค่อยมีรายงานการศึกษาที่ทำการทดสอบแพ้ยาในกลุ่มนี้มากนัก ทั้ง skin test และ patch test แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่แพ้ gentamicin แบบ anaphylaxis และได้รับการทดสอบ skin test ได้ผลเป็นบวก13 และมีรายงานการแพ้ aminoglycosides แบบไม่เฉียบพลันในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผื่นแพ้สัมผัส โดยผลการทดสอบ patch test พบว่ามี cross-reactivity ระหว่างยาในกลุ่มนี้ได้บ่อย โดย ผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบ patch test เป็นบวกต่อยา gentamicin พบว่ามีผลบวกต่อ neomicin ถึง 62% และ kanamicin ถึง 24%14


สำหรับยาปฏิชีวนะชนิดอื่นๆ ที่สงสัยการแพ้ จะมี
protocol การทดสอบมาตรฐาน ซึ่งได้จากข้อมูลการศึกษาในอดีต ด้วยวิธีการต่างๆ ทั้ง in vivo และ in vitro test รวมทั้ง ขนาดและความเข้มข้นของยาที่ใช้ในการทดสอบ drug challenge test ที่แตกต่างกันไปตามชนิดของยา และปฏิกริยาของผู้ป่วยแต่ละรายแพทย์ผู้ดูแลสามารถส่งตัวผู้ป่วยไปรับการทดสอบกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันโดยมีข้อพิจารณาดังที่ได้กล่าวไว้ใน การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 1)


เอกสารอ้างอิง

1. Macy E, Contreras R. Adverse reactions associated with oral and parenteral use of

cephalosporins: A retrospective population-based analysis. J Allergy Clin Immunol

2015;135:745-52.

2. Demoly P, Bousquet J. Drug allergy diagnosis work up. Allergy 2002;57:37-40.

3. Limsuwan T, Demoly P. Acute symptoms of drug hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphylaxis, anaphylactic shock). Med Clin North Am 2010;94:691-710.

4. Prescott WA Jr, DePestel DD, Ellis JJ, Regal RE. Incidence of carbapenem-associated allergic-type reactions among patients with versus patients without a reported penicillin allergy. Clin Infect Dis 2004;38:1102-7.

5. Atanaskovic-Markovic M, Gaeta F, Medjo B, Viola M, Nestorovic B, Romano A. Tolerability of meropenem in children with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. Allergy 2008;63:237-40.

6. DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, editors. Allergic diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.p.317-412.

7. Mori F, Pecorari L, Pantano S, Rossi ME, Pucci N, De Martino M, et al. Azithromycin anaphylaxis in children. Int J Immunopathol Pharmacol 2014;27:121-6.

8. Benahmed S, Scaramuzza C, Messaad D, Sahla H, Demoly P. The accuracy of the diagnosis of suspected macrolide antibiotic hypersensitivity: results of a single-blinded trial. Allergy 2004;59:1130-3.

9. McNeil BD, Pundir P, Meeker S, Han L, Undem BJ, Kulka M, et al. Identification of a mast-cell-specific receptor crucial for pseudo-allergic drug reactions. Nature 2015;519:237-41.

10. Uyttebroek AP, Sabato V, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Moxifloxacin hypersensitivity: uselessness of skin testing. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:443-5.

11. Kuyucu S, Mori F, Atanaskovic-Markovic M, Caubet JC, Terreehorst I, Gomes E, et al. Pediatric Task Force of EAACI Drug Allergy Interest Group. Hypersensitivity reactions to non-beta-lactam antibiotics in children: an extensive review. Pediatr Allergy Immunol 2014;25:534-43.

12. Pyle RC, Butterfield JH, Volcheck GW, Podjasek JC, Rank MA, Li JT, et al. Successful outpatient graded administration of trimethoprim-sulfamethoxazole in patients without HIV and with a history of sulfonamide adverse drug reaction. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:52-8.

13. Schulze S, Wollina U: Gentamicin-induced anaphylaxis. Allergy 2003;58:88-9.

14. Liippo J, Lammintausta K. Positive patch test reactions to gentamicin show sensitization to aminoglycosides from topical therapies, bone cements, and from systemic medication. Contact Dermatitis 2008;59:268-72.
[กลับไป]