อาจารย์ นายแพทย์วศิน แมตสี่
หน่วยวิจัยเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
ภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน
คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล
ข้อมูลทั่วไปของโรคไข้เหลือง
โรคไข้เหลือง
(Yellow fever) เป็นโรคติดเชื้อในกลุ่มโรคไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัส
(viral hemorrhagic fever) และเป็นหนึ่งในโรคติดต่ออันตรายตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข
พ.ศ. 2559 และ พ.ร.บ. โรคติดต่อ พ.ศ. 2558 ไข้เหลืองเป็นโรคประจำถิ่น (endemic
area) ของประเทศในแถบแอฟริกา
(โดยเฉพาะพื้นที่บริเวณใต้ต่อทะเลทรายซาฮารา) และประเทศในแถบทวีปอเมริกาใต้ ติดต่อโดยยุงที่มีเชื้อไวรัสไข้เหลืองกัด
(Yellow fever virus) โดยมีระยะฟักตัวสั้น ประมาณ 3-6 วัน1 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ประมาณ 2 ใน 3) ที่ถูกยุงที่มีเชื้อกัด จะเกิดการติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ (asymptomatic
infection) แต่ผู้ป่วยบางส่วน จะมีอาการไข้สูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะ
ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้อาเจียน ในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่า ประมาณร้อยละ 12 จะเกิดอาการรุนแรง2
เกิดภาวะตัวเหลืองตาเหลือง มีเลือดออกโดยเฉพาะอวัยวะภายใน ไตวาย และมี multisystem
organ failure เกิดภาวะแทรกซ้อนจนถึงเสียชีวิต
โดยอัตราตายของผู้ป่วยโรคไข้เหลืองที่มีอาการรุนแรงสูงถึงร้อยละ 30-603 อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกได้ประมาณการว่าในแต่ละปีมีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากการติดเชื้อไข้เหลืองประมาณปีละ
84,000 – 170,000 ราย
และมีผู้เสียชีวิตจากไข้เหลืองประมาณปีละ 29,000 – 60,000 ราย1
ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคสูงมาก ดังนั้นการป้องกันโรคด้วยวัคซีนจึงมีความสำคัญมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มนักเดินทางที่จะเข้าไปในพื้นที่ที่เป็นแหล่งแพร่ระบาดของโรคไข้เหลือง
ข้อมูลเบื้องต้นของวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง
วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่มีใช้ในปัจจุบันเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์แล้ว
(Live
attenuated vaccine) ซึ่งทำมาจากเชื้อไวรัสไข้เหลืองสายพันธุ์ 17D เป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคสูงมาก
ผู้ได้รับวัคซีนร้อยละ 90 จะมีระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถป้องกันโรคได้ภายใน
10 วัน และร้อยละ 99-100 จะมีภูมิคุ้มกันภายใน
30 วัน5 ปัจจุบันมีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนไข้เหลือง
1
โด๊สจะมีภูมิคุ้มกันได้ยาวนานถึง 20 ปี
หรือบางทีอาจจะตลอดชีวิต5,6
ทำให้องค์การอนามัยโลกได้ยืนยันว่าการได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองเพียงเข็มเดียวทำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ยาวนาน
และไม่จำเป็นต้องได้รับการกระตุ้นอีก (คำแนะนำเดิมคือต้องกระตุ้นทุก
10 ปีหากต้องเดินทางเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงอีก) อย่างไรก็ตาม ผู้ที่จะเดินทางเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงของโรคไข้เหลืองต้องได้รับวัคซีนอย่างน้อย
10 วันก่อนเดินทาง โดยวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่ใช้ในประเทศไทยปัจจุบันผลิตจากบริษัท
Sanofi Pasteur ใช้ชื่อการค้าว่า STAMARIL® อยู่ในรูปผงแห้งและน้ำยาทำละลาย
เพื่อให้ได้เป็นน้ำยาแขวนตะกอนสำหรับฉีดปริมาณ 0.5 มิลลิลิตร/โด๊ส
ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบส่วนประกอบของวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่ใช้ในแต่ละประเทศ 8-10
วัคซีนไข้เหลือง |
ส่วนประกอบที่อาจทำให้เกิดอาการแพ้ |
Stamaril (Sanofi Pastuer, Bangkok)8 |
Ovalbumin content: unknown Sorbitol Lactose No gelatin |
Stamaril (Sanofi Pastuer, UK)9 |
Egg
protein: 0.067 – 0.306 μg/0.5 ml dose (Mean 0.105 μg/0.5 ml) Chicken protein Sorbitol E420 Lactose No gelatin Powder vial:
chlorobutyl stopper, Aluminium cap Solvent
pre-filled syringe: halobutyl plunger Needle shield:
natural rubber or polyisoprene |
YF-VAX (Sanofi Pastuer, USA)9 |
Ovalbumin content: 2.43-4.42 μg/mL10 Chicken protein Sorbitol Gelatin 7,500 μg/dose Solvent vial: latex stopper Powder vial: no latex |
การแพ้ไข่กับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง
การแพ้ไข่เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคแพ้อาหารที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก พบได้ประมาณร้อยละ 2 ในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี11 โดยการแพ้ไข่อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ (hypersensitivity reaction) ภายหลังจากได้รับวัคซีนที่มีไข่เป็นส่วนประกอบ12 ซึ่งวัคซีนโดยทั่วไปจะมีปริมาณของ residual egg protein หรือ ovalbumin อยู่น้อยมาก แต่ในวัคซีนที่เพาะเลี้ยงในเซลล์เอมบริโอลูกไก่ (embryonated chicken eggs) เช่น วัคซีนไข้เหลือง (yellow fever vaccine) จะมีปริมาณ ovalbumin เป็นส่วนประกอบมากกว่าวัคซีนตัวอื่นๆ โดยมีปริมาณ ovalbumin อยู่ระหว่าง 2.43-4.42 μg/mL10 ดังนั้น ถึงแม้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองจะมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง แต่มีความกังวลเรื่องผลข้างเคียงรุนแรงจากการได้รับวัคซีนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีข้อห้ามในการรับวัคซีน จึงมีการระบุไว้ในเอกสารกำกับยาว่าห้ามใช้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองในผู้ที่แพ้ไข่หรือโปรตีนจากไข่8
เนื่องจากโรคไข้เหลืองเป็นโรคติดต่ออันตรายและอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
และที่สำคัญคือผู้ที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่ที่มีความเสี่ยงต่อโรคไข้เหลืองโดยที่ไม่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคมาก่อนมีโอกาสนำเชื้อเข้ามาในประเทศไทย
ดังที่มีรายงานการนำโรคไข้เหลืองในนักเดินทางชาวจีนที่กลับมาจากประเทศแองโกลา13
และมีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่อไปได้ ซึ่งจะเป็นผลเสียร้ายแรงต่อระบบสาธารณสุขเป็นวงกว้าง
ดังนั้นประเทศไทยจึงมีความเข้มงวดในการตรวจเอกสารรับรองการฉีดวัคซีนป้องกันไข้เหลืองที่ด่านควบคุมโรคระหว่างประเทศของสนามบินสุวรรณภูมิในกลุ่มผู้เดินทางดังกล่าว
โดยทั่วไปแล้ว
ที่คลินิกเวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยว (Travel Clinic) ในผู้ที่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง (ตารางที่ 2) รวมไปถึงผู้ที่มีประวัติแพ้ไข่รุนแรง แพทย์จะพิจารณาให้ยกเลิกหรือเลื่อนการเดินทางออกไปก่อนเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงรุนแรงจากวัคซีน
แต่ถ้าการเดินทางนั้นมีความจำเป็นจนไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้
แพทย์อาจออกหนังสือรับรองว่านักเดินทางผู้นั้นไม่สามารถรับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองได้เนื่องจากเหตุผลทางการแพทย์
(Medical waivers certificate)
ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง |
1. แพ้ส่วนประกอบของวัคซีน* |
2.
เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน |
3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องภูมิคุ้มกัน |
· Symptomatic
HIV infection or CD4 T-lymphocytes <200/mm3
(or <15%
of total
in children aged <6 years) |
· Thymus disorder associated with abnormal
immune-cell function |
· Primary
immunodeficiencies |
· Malignant neoplasms |
· Transplantation |
· Immunosuppressive and immunomodulatory
therapies |
*หากจำเป็นต้องได้รับวัคซีน
สามารถทำ desensitization ภายใต้การดูแลของทีมแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการรักษาอาการแพ้รุนแรง
(anaphylaxis) |
อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่บางกลุ่ม ที่จะต้องไปอยู่ในพื้นที่เสี่ยงต่อโรคไข้เหลืองนานๆ เช่น ต้องไปทำงานอยู่ในพื้นที่เสี่ยงนานเป็นปี หรือเป็นลูกครึ่งไทย-แอฟริกาที่ต้องไปเรียนหนังสือหรือใช้ชีวิตในพื้นที่เสี่ยง การถือหนังสือ Medical waivers certificate เพียงอย่างเดียวอาจจะไม่เพียงพอและไม่สามารถป้องกันโรคได้ ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะติดโรคได้ ดังนั้น ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงอาจมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับวัคซีนป้องกันไข้เหลืองก่อนเดินทาง ซึ่งในทางปฏิบัติผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องมาทำ Yellow fever vaccine desensitization ซึ่งต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยาคลินิกและแพทย์เวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยว ภายใต้โรงพยาบาลที่มีทีมงานและความพร้อมในการให้ความช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงทีหากเกิดอาการแพ้รุนแรง
ในเวชปฏิบัติหากพบผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้ไข่และจำเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทางทั้งแพทย์เวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยวและแพทย์ทางด้านโรคภูมิแพ้ร่วมกันดูแลผู้ป่วย โดยแพทย์จะร่วมวินิจฉัยว่ามีผู้ป่วยมีอาการแพ้ไข่จริงหรือไม่ โดยอาศัยการถามประวัติการแพ้ไข่อย่างละเอียด การทำ sensitization test และ การทำ oral challenge test14 โดยผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่ทุกรายจะถูกถามเกี่ยวกับประวัติของอาการแพ้ไข่ และทำ vaccine skin test (skin prick test หรือ intradermal skin test หรือทำทั้งสองแบบ) หากพบว่าผู้ป่วยมีอาการแพ้ไข่จริง (ผู้ป่วยที่ทำ skin test แล้วให้ผลเป็นบวก) จึงจะนำผู้ป่วยมาทำ Yellow fever vaccine desensitization แต่หากทำ skin test แล้วให้ผลเป็นลบ ผู้ป่วยจะได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองภายใต้การดูแลของทีมแพทย์ที่พร้อมให้ความช่วยเหลือหากเกิดอาการแพ้รุนแรง15
ในประเทศไทย ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจนในการทำ yellow fever vaccine desensitization อย่างไรก็ตาม มีรายงานแนวทางปฏิบัติในการทำ yellow fever vaccine desensitization ในหลายประเทศ ซึ่งให้ผลเป็นที่น่าพอใจซึ่งสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ (ตารางที่ 3)
Yellow Fever Vaccine desensitization protocols
|
Universal
vaccine protocol |
|||||||||||
Cambridge9 Interval
30 min No
premedication |
Munóz-Cano16 Interval
30 min No
premedication |
Charpin17 Interval
30 min High-dose
premedication |
Cancado
B, et al15 Interval
30 min No
premedication |
US
protocol9 Interval
15-60 min No
premedication |
||||||||
0.1 ml |
1:1,000 |
0.05 ml |
neat |
Day
1 |
MTP 7 a.m. |
9 a.m. |
0.1 ml |
1:1,000 |
0.05 ml |
1:10 |
0.05 ml |
1:10 |
0.1 ml |
1:100 |
0.15 ml |
neat |
|
|
9.30 a.m. |
0.1 ml |
1:100 |
0.05 ml |
neat |
0.05 ml |
neat |
0.1 ml |
1:10 |
0.30 ml |
neat |
10 a.m. |
0.1 ml |
1:10 |
0.15 ml |
neat |
0.1 ml |
neat |
||
0.05 ml |
neat |
|
Day 9 |
MTP 8 p.m. |
- |
- |
- |
0.3 ml |
neat |
0.15 ml |
neat |
|
0.1 ml |
neat |
Day 10 |
MTP 7 a.m. |
8.30 a.m. |
0.1 ml |
1:10 |
|
0.2 ml |
neat |
|||
0.15 ml |
neat |
|
MTP 8 p.m. |
9 a.m. |
0.2 ml |
neat |
|
|||||
0.2 ml |
neat |
Day 11 |
MTP 7 a.m. |
8.30 a.m. |
0.1 ml |
1:10 |
||||||
|
|
MTP 8 p.m. |
9 a.m. |
0.2 ml |
neat |
|||||||
Day 12 |
MTP 7 a.m. |
8.30 a.m. |
0.1 ml |
neat |
||||||||
|
|
9 a.m. |
0.2 ml |
neat |
||||||||
MTP
= Methylprednisolone 20 mg IM |
โดยสรุป
การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่นั้นจำเป็นจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและควรปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป
เอกสารอ้างอิง
1. World
Health Organization. Yellow fever - Fact sheet 2019. Available from:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever. [cited 28
November 2019]
2. Johansson MA, Vasconcelos PF, Staples
JE. The whole iceberg: estimating the incidence of yellow fever virus infection
from the number of severe cases. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014;108(8):482-7.
3. Center for Diseases Control and
Prevention. Health Information for International Travel 2020: Oxford University
Press. 2019.
4. Center for Diseases Control and
Prevention. Health Information for International Travel 2020. Atlanta Oxford
University Press. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/yellow-fever. [cited 28
November 2019]
5. Torresi J, Kollaritsch H. Recommended/Required
Travel Vaccines. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Connor BA, Nothduft HD,
Mendelson M, Leder K, editors. Travel Medicine 4th edition. Mosby
Elsevier. 2019:101-124.
6. Gotuzzo E, Yactayo S, Cordova E.
Efficacy and duration of immunity after yellow fever vaccination: systematic
review on the need for a booster every 10 years. Am J Trop Med Hyg.
2013;89(3):434-44.
7. Kelso JM, Mootrey GT, Tsai TF.
Anaphylaxis from yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol.
1999;103(4):698-701.
8. Sanofi Pasteur. STAMARIL: Yellow fever
vaccine package insert. 2017.
9. Rutkowski K, Ewan PW, Nasser SM.
Administration of yellow fever vaccine in patients with egg allergy. Int Arch
Allergy Immunol. 2013;161(3):274-8.
10. Smith D, Wong P, Gomez R, White K.
Ovalbumin content in the yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol
Pract. 2015;3(5):794-5.
11. Sicherer SH. Epidemiology of food
allergy. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):594-602.
12. McNeil MM, DeStefano F.
Vaccine-associated hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol.
2018;141(2):463-72.
13. Ling Y, Chen J, Huang Q, Hu Y, Zhu A, Ye
S, et al. Yellow Fever in a Worker Returning to China from Angola, March 2016. Emerg Infect Dis. 2016;22(7):1317-8.
14. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A
review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and
management. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):41-58.
15. Cancado B, Aranda C, Mallozi M, Weckx L,
Sole D. Yellow fever vaccine and egg allergy. Lancet Infect Dis.
2019;19(8):812.
16. Munoz-Cano R, Sanchez-Lopez J, Bartra J,
Valero A. Yellow fever vaccine and egg allergy: really a problem? Allergy.
2010;65(4):533-4.
17. Charpin J VD, Birnbaum J, Tafforeau M,
Sentissi S. Yellow fever: desensitization to an anti-amaril 17D vaccine
performed on a patient with anaphylaxis to eggs. Bull Acad Natl Med.
1987.171:1001-5.
18. Roukens AH, Vossen AC, van Dissel JT,
Visser LG. Reduced intradermal test dose of yellow fever vaccine induces
protective immunity in individuals with egg allergy. Vaccine.
2009;27(18):2408-9.