วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองกับการแพ้ไข่ (Yellow fever vaccine and egg allergy)



อาจารย์ นายแพทย์วศิน แมตสี่
หน่วยวิจัยเวชศาสตร์ท่องเที่ยวและการเดินทาง
ภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล


ข้อมูลทั่วไปของโรคไข้เหลือง

โรคไข้เหลือง (Yellow fever) เป็นโรคติดเชื้อในกลุ่มโรคไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัส (viral hemorrhagic fever) และเป็นหนึ่งในโรคติดต่ออันตรายตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2559 และ พ.ร.บ. โรคติดต่อ พ.ศ. 2558 ไข้เหลืองเป็นโรคประจำถิ่น (endemic area) ของประเทศในแถบแอฟริกา (โดยเฉพาะพื้นที่บริเวณใต้ต่อทะเลทรายซาฮารา) และประเทศในแถบทวีปอเมริกาใต้ ติดต่อโดยยุงที่มีเชื้อไวรัสไข้เหลืองกัด (Yellow fever virus) โดยมีระยะฟักตัวสั้น ประมาณ 3-6 วัน1 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ประมาณ 2 ใน 3) ที่ถูกยุงที่มีเชื้อกัด จะเกิดการติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ (asymptomatic infection) แต่ผู้ป่วยบางส่วน จะมีอาการไข้สูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้อาเจียน ในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่า ประมาณร้อยละ 12 จะเกิดอาการรุนแรง2 เกิดภาวะตัวเหลืองตาเหลือง มีเลือดออกโดยเฉพาะอวัยวะภายใน ไตวาย และมี multisystem organ failure เกิดภาวะแทรกซ้อนจนถึงเสียชีวิต โดยอัตราตายของผู้ป่วยโรคไข้เหลืองที่มีอาการรุนแรงสูงถึงร้อยละ 30-603 อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกได้ประมาณการว่าในแต่ละปีมีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากการติดเชื้อไข้เหลืองประมาณปีละ 84,000 – 170,000 ราย และมีผู้เสียชีวิตจากไข้เหลืองประมาณปีละ 29,000 – 60,000 ราย1 ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคสูงมาก ดังนั้นการป้องกันโรคด้วยวัคซีนจึงมีความสำคัญมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มนักเดินทางที่จะเข้าไปในพื้นที่ที่เป็นแหล่งแพร่ระบาดของโรคไข้เหลือง


Capture.JPG
ภาพที่ 1-2 แสดงพื้นที่ที่แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองก่อนเดินทางในทวีปอเมริกาใต้และทวีปแอฟริกา4


ข้อมูลเบื้องต้นของวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง

วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่มีใช้ในปัจจุบันเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์แล้ว (Live attenuated vaccine) ซึ่งทำมาจากเชื้อไวรัสไข้เหลืองสายพันธุ์ 17D เป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคสูงมาก ผู้ได้รับวัคซีนร้อยละ 90 จะมีระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถป้องกันโรคได้ภายใน 10 วัน และร้อยละ 99-100 จะมีภูมิคุ้มกันภายใน 30 วัน5 ปัจจุบันมีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนไข้เหลือง 1 โด๊สจะมีภูมิคุ้มกันได้ยาวนานถึง 20 ปี หรือบางทีอาจจะตลอดชีวิต5,6 ทำให้องค์การอนามัยโลกได้ยืนยันว่าการได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองเพียงเข็มเดียวทำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ยาวนาน และไม่จำเป็นต้องได้รับการกระตุ้นอีก (คำแนะนำเดิมคือต้องกระตุ้นทุก 10 ปีหากต้องเดินทางเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงอีก) อย่างไรก็ตาม ผู้ที่จะเดินทางเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงของโรคไข้เหลืองต้องได้รับวัคซีนอย่างน้อย 10 วันก่อนเดินทาง โดยวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่ใช้ในประเทศไทยปัจจุบันผลิตจากบริษัท Sanofi Pasteur ใช้ชื่อการค้าว่า STAMARIL® อยู่ในรูปผงแห้งและน้ำยาทำละลาย เพื่อให้ได้เป็นน้ำยาแขวนตะกอนสำหรับฉีดปริมาณ 0.5 มิลลิลิตร/โด๊ส


ในปัจจุบันมีการใช้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองมาแล้วกว่า 500 ล้านโด๊สทั่วโลก (ในคลินิกเวชศาสตร์ท่องเที่ยวการเดินทาง (Travel Clinic) โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน มีการใช้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองในปี 2561 ถึง 1,150 โด๊ส) อาการแพ้วัคซีนรุนแรง (Anaphylaxis) จากวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองพบได้ไม่บ่อย อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณ 1.8:100,0007 แม้ว่าอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง (Severe hypersensitivity reaction) จากการได้รับวัคซีนไข้เหลืองจะพบได้น้อยมาก แต่ก็ยังมีความกังวลว่าในผู้ที่มีประวัติแพ้ไข่หรือส่วนประกอบอื่นๆ ของวัคซีนเช่น gelatin จะเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว เนื่องจากวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองมี ovalbumin เป็นส่วนประกอบปริมาณมาก (ตารางที่ 1) 

ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบส่วนประกอบของวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองที่ใช้ในแต่ละประเทศ 8-10

วัคซีนไข้เหลือง

ส่วนประกอบที่อาจทำให้เกิดอาการแพ้

Stamaril (Sanofi Pastuer, Bangkok)8

Ovalbumin content: unknown

Sorbitol

Lactose

No gelatin

Stamaril (Sanofi Pastuer, UK)9

Egg protein: 0.067 – 0.306 μg/0.5 ml dose

(Mean 0.105 μg/0.5 ml)

Chicken protein

Sorbitol E420

Lactose

No gelatin

Powder vial: chlorobutyl stopper, Aluminium cap

Solvent pre-filled syringe: halobutyl plunger

Needle shield: natural rubber or polyisoprene

YF-VAX (Sanofi Pastuer, USA)9

Ovalbumin content: 2.43-4.42 μg/mL10

Chicken protein

Sorbitol

Gelatin 7,500 μg/dose

Solvent vial: latex stopper

Powder vial: no latex


การแพ้ไข่กับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง

การแพ้ไข่เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคแพ้อาหารที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก พบได้ประมาณร้อยละ 2 ในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี11 โดยการแพ้ไข่อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ (hypersensitivity reaction) ภายหลังจากได้รับวัคซีนที่มีไข่เป็นส่วนประกอบ12 ซึ่งวัคซีนโดยทั่วไปจะมีปริมาณของ residual egg protein หรือ ovalbumin อยู่น้อยมาก แต่ในวัคซีนที่เพาะเลี้ยงในเซลล์เอมบริโอลูกไก่ (embryonated chicken eggs) เช่น วัคซีนไข้เหลือง (yellow fever vaccine) จะมีปริมาณ ovalbumin เป็นส่วนประกอบมากกว่าวัคซีนตัวอื่นๆ โดยมีปริมาณ ovalbumin อยู่ระหว่าง 2.43-4.42 μg/mL10 ดังนั้น ถึงแม้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองจะมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง แต่มีความกังวลเรื่องผลข้างเคียงรุนแรงจากการได้รับวัคซีนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีข้อห้ามในการรับวัคซีน จึงมีการระบุไว้ในเอกสารกำกับยาว่าห้ามใช้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองในผู้ที่แพ้ไข่หรือโปรตีนจากไข่8


เนื่องจากโรคไข้เหลืองเป็นโรคติดต่ออันตรายและอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ และที่สำคัญคือผู้ที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่ที่มีความเสี่ยงต่อโรคไข้เหลืองโดยที่ไม่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคมาก่อนมีโอกาสนำเชื้อเข้ามาในประเทศไทย ดังที่มีรายงานการนำโรคไข้เหลืองในนักเดินทางชาวจีนที่กลับมาจากประเทศแองโกลา
13 และมีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่อไปได้ ซึ่งจะเป็นผลเสียร้ายแรงต่อระบบสาธารณสุขเป็นวงกว้าง ดังนั้นประเทศไทยจึงมีความเข้มงวดในการตรวจเอกสารรับรองการฉีดวัคซีนป้องกันไข้เหลืองที่ด่านควบคุมโรคระหว่างประเทศของสนามบินสุวรรณภูมิในกลุ่มผู้เดินทางดังกล่าว


โดยทั่วไปแล้ว ที่คลินิกเวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยว
(Travel Clinic) ในผู้ที่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง (ตารางที่ 2) รวมไปถึงผู้ที่มีประวัติแพ้ไข่รุนแรง แพทย์จะพิจารณาให้ยกเลิกหรือเลื่อนการเดินทางออกไปก่อนเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงรุนแรงจากวัคซีน แต่ถ้าการเดินทางนั้นมีความจำเป็นจนไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ แพทย์อาจออกหนังสือรับรองว่านักเดินทางผู้นั้นไม่สามารถรับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองได้เนื่องจากเหตุผลทางการแพทย์ (Medical waivers certificate)


ตารางที่ 2 ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง4

ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง

1. แพ้ส่วนประกอบของวัคซีน*

2. เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน

3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องภูมิคุ้มกัน

      · Symptomatic HIV infection or CD4 T-lymphocytes <200/mm3 (or <15% of total in children aged <6 years)

      · Thymus disorder associated with abnormal immune-cell function

      · Primary immunodeficiencies

      · Malignant neoplasms

      · Transplantation

      · Immunosuppressive and immunomodulatory therapies

*หากจำเป็นต้องได้รับวัคซีน สามารถทำ desensitization ภายใต้การดูแลของทีมแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการรักษาอาการแพ้รุนแรง (anaphylaxis)


อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่บางกลุ่ม ที่จะต้องไปอยู่ในพื้นที่เสี่ยงต่อโรคไข้เหลืองนานๆ เช่น ต้องไปทำงานอยู่ในพื้นที่เสี่ยงนานเป็นปี หรือเป็นลูกครึ่งไทย-แอฟริกาที่ต้องไปเรียนหนังสือหรือใช้ชีวิตในพื้นที่เสี่ยง การถือหนังสือ Medical waivers certificate เพียงอย่างเดียวอาจจะไม่เพียงพอและไม่สามารถป้องกันโรคได้ ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะติดโรคได้ ดังนั้น ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงอาจมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับวัคซีนป้องกันไข้เหลืองก่อนเดินทาง ซึ่งในทางปฏิบัติผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องมาทำ Yellow fever vaccine desensitization ซึ่งต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยาคลินิกและแพทย์เวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยว ภายใต้โรงพยาบาลที่มีทีมงานและความพร้อมในการให้ความช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงทีหากเกิดอาการแพ้รุนแรง

ในเวชปฏิบัติหากพบผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้ไข่และจำเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลือง ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทางทั้งแพทย์เวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยวและแพทย์ทางด้านโรคภูมิแพ้ร่วมกันดูแลผู้ป่วย โดยแพทย์จะร่วมวินิจฉัยว่ามีผู้ป่วยมีอาการแพ้ไข่จริงหรือไม่ โดยอาศัยการถามประวัติการแพ้ไข่อย่างละเอียด การทำ sensitization test และ การทำ oral challenge test14 โดยผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่ทุกรายจะถูกถามเกี่ยวกับประวัติของอาการแพ้ไข่ และทำ vaccine skin test (skin prick test หรือ intradermal skin test หรือทำทั้งสองแบบ) หากพบว่าผู้ป่วยมีอาการแพ้ไข่จริง (ผู้ป่วยที่ทำ skin test แล้วให้ผลเป็นบวก) จึงจะนำผู้ป่วยมาทำ Yellow fever vaccine desensitization แต่หากทำ skin test แล้วให้ผลเป็นลบ ผู้ป่วยจะได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองภายใต้การดูแลของทีมแพทย์ที่พร้อมให้ความช่วยเหลือหากเกิดอาการแพ้รุนแรง15

ในประเทศไทย ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจนในการทำ yellow fever vaccine desensitization อย่างไรก็ตาม มีรายงานแนวทางปฏิบัติในการทำ yellow fever vaccine desensitization ในหลายประเทศ ซึ่งให้ผลเป็นที่น่าพอใจซึ่งสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ (ตารางที่ 3)


ตารางที่ 3 ตัวอย่างแนวทางปฏิบัติของการทำ Yellow fever vaccine desensitization

Yellow Fever Vaccine desensitization protocols

Universal vaccine protocol

Cambridge9

Interval 30 min

No premedication

Munóz-Cano16

Interval 30 min

No premedication

Charpin17

Interval 30 min

High-dose premedication

Cancado B, et al15

Interval 30 min

No premedication

US protocol9

Interval 15-60 min

No premedication

0.1 ml

1:1,000

0.05 ml

neat

Day 1

MTP 7 a.m.

9 a.m.

0.1 ml

1:1,000

0.05 ml

1:10

0.05 ml

1:10

0.1 ml

1:100

0.15 ml

neat

9.30 a.m.

0.1 ml

1:100

0.05 ml

neat

0.05 ml

neat

0.1 ml

1:10

0.30 ml

neat

10 a.m.

0.1 ml

1:10

0.15 ml

neat

0.1 ml

neat

0.05 ml

neat

Day 9

MTP 8 p.m.

-

-

-

0.3 ml

neat

0.15 ml

neat

0.1 ml

neat

Day 10

MTP 7 a.m.

8.30 a.m.

0.1 ml

1:10

0.2 ml

neat

0.15 ml

neat

MTP 8 p.m.

9 a.m.

0.2 ml

neat

0.2 ml

neat

Day 11

MTP 7 a.m.

8.30 a.m.

0.1 ml

1:10

MTP 8 p.m.

9 a.m.

0.2 ml

neat

Day 12

MTP 7 a.m.

8.30 a.m.

0.1 ml

neat

9 a.m.

0.2 ml

neat

MTP = Methylprednisolone 20 mg IM


อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเรื่องประสิทธิภาพของวัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองภายหลังการทำ desensitization ยังมีจำกัด มีรายงานพบว่า การให้วัคซีนขนาด 0.1 มล. ใต้ผิวหนัง (intradermal) ในผู้ป่วยที่แพ้ไข่ สามารถกระตุ้นให้เกิด protective antibody response ได้18 ซึ่งเชื่อว่าการทำ desensitization สามารถกระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ แต่ข้อมูลในการป้องกันโรคในระยะยาวยังค่อนข้างจำกัด

โดยสรุป การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้เหลืองในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ไข่นั้นจำเป็นจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและควรปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป


เอกสารอ้างอิง

1. World Health Organization. Yellow fever - Fact sheet 2019. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever. [cited 28 November 2019]

2. Johansson MA, Vasconcelos PF, Staples JE. The whole iceberg: estimating the incidence of yellow fever virus infection from the number of severe cases. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014;108(8):482-7.

3. Center for Diseases Control and Prevention. Health Information for International Travel 2020: Oxford University Press. 2019.

4. Center for Diseases Control and Prevention. Health Information for International Travel 2020. Atlanta Oxford University Press. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/yellow-fever. [cited 28 November 2019]

5. Torresi J, Kollaritsch H. Recommended/Required Travel Vaccines. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Connor BA, Nothduft HD, Mendelson M, Leder K, editors. Travel Medicine 4th edition. Mosby Elsevier. 2019:101-124.

6. Gotuzzo E, Yactayo S, Cordova E. Efficacy and duration of immunity after yellow fever vaccination: systematic review on the need for a booster every 10 years. Am J Trop Med Hyg. 2013;89(3):434-44.

7. Kelso JM, Mootrey GT, Tsai TF. Anaphylaxis from yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(4):698-701.

8. Sanofi Pasteur. STAMARIL: Yellow fever vaccine package insert. 2017.

9. Rutkowski K, Ewan PW, Nasser SM. Administration of yellow fever vaccine in patients with egg allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2013;161(3):274-8.

10. Smith D, Wong P, Gomez R, White K. Ovalbumin content in the yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(5):794-5.

11. Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):594-602.

12. McNeil MM, DeStefano F. Vaccine-associated hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(2):463-72.

13. Ling Y, Chen J, Huang Q, Hu Y, Zhu A, Ye S, et al. Yellow Fever in a Worker Returning to China from Angola, March 2016. Emerg Infect Dis. 2016;22(7):1317-8.

14. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):41-58.

15. Cancado B, Aranda C, Mallozi M, Weckx L, Sole D. Yellow fever vaccine and egg allergy. Lancet Infect Dis. 2019;19(8):812.

16. Munoz-Cano R, Sanchez-Lopez J, Bartra J, Valero A. Yellow fever vaccine and egg allergy: really a problem? Allergy. 2010;65(4):533-4.

17. Charpin J VD, Birnbaum J, Tafforeau M, Sentissi S. Yellow fever: desensitization to an anti-amaril 17D vaccine performed on a patient with anaphylaxis to eggs. Bull Acad Natl Med. 1987.171:1001-5.

18. Roukens AH, Vossen AC, van Dissel JT, Visser LG. Reduced intradermal test dose of yellow fever vaccine induces protective immunity in individuals with egg allergy. Vaccine. 2009;27(18):2408-9.