พญ.ชนิตา พิชญ์ภพ
ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ
ผู้ป่วยเด็กหญิงไทยอายุ 8 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ภูมิลำเนา จ.ศรีษะเกษ
2
เดือนก่อนมารพ. มีหนองไหลจากหูข้างซ้าย ร่วมกับมีไข้ ไปรักษาที่รพ.ใกล้บ้าน ได้ยาหยอดหูไม่ทราบชนิดและยาปฏิชีวนะมารับประทานอาการไม่ดีขึ้น
ยังคงมีหนองไหลเป็นๆ หายๆ
1 เดือนก่อนมารพ. บริเวณหลังหูซ้ายมีอาการบวมแดง ไปตรวจที่รพ.ใกล้บ้าน ได้ยาปฏิชีวนะมารับประทาน
ต่อมามีอาการปวดหูมากขึ้น ร่วมกับมีไข้ มารดาพามาตรวจที่รพ.แห่งหนึ่งในกรุงเทพมหานคร ตรวจพบ left post auricular swelling ผู้ป่วยได้รับการทำ incisional and drainage ผล
pus culture: no growth, AFB
1+, modified AFB: negative, PCR for TB and NTM target: not detected, pathological
result: inflammatory granulation tissue ได้ทำ CT temporal bone พบ left otitis media with
mastoiditis causing osteomyelitis with posterior auricular abscess and
destruction of middle ear structure จึงส่งตัวมาที่รพ.รามาธิบดีเพื่อรักษาต่อ
ขณะนี้ยังคงมีหนองไหล แต่ไม่มีไข้
Physical examination
Vital signs: BT 37.2oC, PR 94/min,
RR 22/min, BP 100/70 mmHg
BW 18 kg., Ht 110 cm.
GA: a Thai girl, alert
HEENT: not pale conjunctivae, no cervical lymphadenopathy, multiple
dental caries, yellowish discharge from left ear, surgical scar at left mastoid
area, not tender, no fluctuation, no redness
Heart: normal S1 S2, no murmur
Chest & lungs: clear, no adventitious sound
Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly
Extremities: no deformity, no edema
Investigation
CBC: Hb 9.7 g/dL, Hct 30%, WBC 11,340/mm3 (N 43%, L 46%, mono 7%, Eo 3%, Ba 1%), Plt. 356,000/mm3
แรกรับที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้ส่ง pus
swab C/S: numerous Pseudomonas aeruginosa
ได้ให้ยาปฏิชีวนะเป็น cefepime 50
mg/kg/dose IV q 8 hr และ ofloxacin ear drop Lt. ear bid
ทาง ENT ได้ทำ left simple mastoidectomy อีก 2 สัปดาห์ต่อมา
Findings:
- granulation tissue at external
auditory canal with posterior wall of external auditory canal minimal
erosion
- granulation tissue at mastoid cortex
and mastoid antrum extend to external auditory canal by destruction of
posterior wall of external auditory canal
- yellow whitish debris at mastoid
cortex and mastoid antrum
- TM thickness and opacity with TM
perforation at posterior quadrant size 20% (central perforation)
Pus from left mastoid:
Aerobic culture: few Pseudomonas aeruginosa
16sRNA: Pseudomonas aeruginosa
18sRNA: target not detected
Fungal C/S: no growth
PCR for NTM and MTB: target not
detected
AFB: negative, modified AFB: negative
Mycobacterium culture: terminated
due to bacterial overgrowth
Tissue biopsy: chronic inflammation and calcification
หลังการผ่าตัดผู้ป่วยยังคงได้รับยาปฏิชีวนะเป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr ผู้ป่วยไม่มีไข้ 5
วันหลังจากการผ่าตัด มีหนองไหลออกมาจากหูอีกครั้ง จึงได้ทำ left
radical mastoidectomy with conchaplasty with facial nerve monitoring
Operative Findings:
- granulation tissue and keratin debris at middle ear, aditus and
antrum and mastoid cavity
- erode incus, partial erode malleus, not seen stapes
- posterior
canal wall of external auditory canal erosion
Tissue biopsy: granulation tissue with acute and chronic inflammation, and
fibrosis
Aerobic culture: no growth
16sRNA: unable to identify (mixed organism)
Fungal C/S: no growth
Mycobacterium culture: no growth
การดำเนินโรคและการรักษา
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา cefepime นานทั้งหมด 4 สัปดาห์ แล้วต่อด้วย ciprofloxacin รับประทานต่อนาน 5 สัปดาห์ ผู้ป่วยสบายดี ไม่มีไข้
ไม่มีหนองออกจากหูอีก
การวินิจฉัยสุดท้าย Left recurrent
acute otitis media with chronic mastoiditis
Mastoiditis เป็นการติดเชื้อที่ temporal bone และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ acute otitis media โดย 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่วินิจฉัย mastoiditis เป็นผู้ป่วยที่เป็น 1st episode of acute otitis media จากลักษณะทางกายวิภาคมีการต่อเนื่องกันของ eustachian tube, middle ear และ mastoid (ดังรูป) เมื่อเกิด acute otitis media จะทำให้ eustachian dysfunction เกิดการอักเสบของ mucosal lining ใน middle ear และ mastoid หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม จะทำให้เกิดหนองใน mastoid cavity และ mastoid air cell ถูกทำลายได้
อาการของผู้ป่วย ได้แก่ ไข้ ปวดหู
มีการปวด บวม แดง ที่บริเวณ postauricular ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี
ลักษณะของใบหูจะบานออกและต่ำกว่าอีกข้าง แต่ถ้าเป็นเด็กอายุมากกว่า 2 ปี ใบหูจะบานออกและยกขึ้น
Subacute mastoiditis or masked mastoiditis คือผู้ป่วยที่มี
persistent middle ear effusion หรือ recurrent acute
otitis media ที่ได้รับการรักษาไม่เหมาะสม โดยจะมาด้วยเรื่องไข้ต่ำๆ
มีหนองออกจากหู ตรวจพบ tympanic membrane ผิดปกติได้
การวินิจฉัย chronic mastoiditis คือ มีหนองไหลออกจากหู ≥ 3 สัปดาห์ tympanic membrane perforation ร่วมกับไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
ภาวะแทรกซ้อนของ chronic mastoiditis ได้แก่ hearing loss,
cholesteatoma, facial nerve paralysis, venous sinus thrombosis, meningitis และ brain abscess
เชื้อสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Proteus spp., Escherichia coli และ Enterobacter spp.
เชื้อที่พบได้แต่พบเป็นส่วนน้อยได้แก่ Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae ส่วน Mycobacterium
tuberculosis เป็นเชื้อที่พบบ่อยในช่วงต้น ค.ศ.1900
การรักษา
· การให้ยาปฏิชีวนะ
- Topical antibiotic เป็น
1st line ในการรักษา uncomplicated
otorrhea
- Systemic antibiotic ให้ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย
topical antibiotic
· Aural toilet เพื่อทำความสะอาด mucoid discharge
และเพื่อให้ topical antibiotic เข้าไปถึง middle
ear ได้ดีขึ้น
· Mastoidectomy เมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
หรือมี cholesteatoma ไปถึง middle ear มี granulation tissue ใน mastoid cell หรือมี subperiosteal
abscess ที่ mastoid cortex
เอกสารอ้างอิง
1. Ellen R. Wald, James H. Conway. Mastoiditis. In: Sarah S. long,editors. Principles and Practice of pediatric
infectious disease. 5th edition.n.p.: Elsevier; 2018.p.1170-1192.
2. Haider Abdul-Lateef Mousa. A prospective study of seven patients
with chronic mastoiditis. JMM Case Reports 2015: 1-5.
3. Butbul-Aviel Y, Miron D, Halevy R, et al. Acute mastoiditis in
children: Pseudomonas aeruginosa as a leading pathogen. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2003; 67:277-81.