The 4th Asia dengue summit

พญ.วรรษมน จันทรเบญจกุล
รพ.จุฬาลงกรณ์

ศ.พญ.อุษา ทิสยากร
คลัสเตอร์วิจัยอายุรศาสตร์เขตร้อน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

การประชุม Asia Dengue Summit (ADS) ครั้งที่ 4 จัดขึ้นระหว่างวันที่ 14-15 กรกฎาคม พ.ศ. 2562 ณ กรุงจาการ์ต้า ประเทศอินโดนีเซีย ซึ่งเป็นความร่วมมือจากองค์กรต่างๆ ได้แก่ Asian Dengue Vaccination Advocacy (ADVA), Global Dengue and Aedes transmitted Diseases Consortium (GDAC), Southeast Asian Ministers of Education Tropical Medicine and Public Health Network (SEAMEO TROPMED) และ the Fondation Mérieux (FMx) และได้รับการสนับสนุนจาก Indonesian Medical Education and Research Institute และคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยอินโดนีเซีย โดยมีจุดประสงค์เพื่อเป็นการสร้างโอกาสในการแลกเปลี่ยนความรู้เกี่ยวกับไข้เลือดออกในผู้เกี่ยวข้องทั้งแพทย์ นักวิจัย ตัวแทนรัฐบาล และผู้บริหาร ทั้งนี้มีผู้เชี่ยวชาญจากประเทศไทยร่วมการบรรยาย 6 ท่าน ได้แก่ ศ.พญ.อุษา ทิสยากร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศ.เกียรติคุณ นพ. ดร.สุธี ยกส้าน มหาวิทยาลัยมหิดล ศ.นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย รศ.นพ.ณัฐชัย ศรีสวัสดิ์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผศ.นพ.อนวัช ศกุนตาภัย คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล และ ดร.บุษยา ไทยสมบูรณ์สุข สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์การแพทย์ทหาร

สำหรับ Pre-summit workshops ประกอบด้วยเรื่อง Dengue Serotype, Clinical Dengue Outbreak, Outbreak Response, Epidemiology of Dengue, Basic Immunology in Dengue Pathogenesis, Dengue Prevention Strategy ซึ่งสรุปใจความได้ว่า ไวรัสเดงกีเป็นไวรัสที่มียุงเป็นพาหะนำโรคที่พบการแพร่ระบาดได้มากที่สุดในโลกโดยองค์การอนามัยโลกได้จัด Dengue เป็นหนึ่งในสิบปัญหาของภัยคุกคามโลกในปีพ.ศ. 2562 (TEN THREATS TO GLOBAL HEALTH 2019) ในปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีในทวีปเอเชียมีอายุเฉลี่ยสูงขึ้น การติดตามการเปลี่ยนแปลงทางระบาดวิทยาของโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีมีความสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากข้อมูลดังกล่าวเป็นประโยชน์ในการวางแผนป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีได้อย่างมีประสิทธิภาพ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันวิทยาของโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีตลอดจนพยาธิกำเนิดของโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีจะสามารถนำไปสู่การพัฒนาวัคซีนเดงกีที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่ดีขึ้นได้ ผู้เข้าร่วมประชุม Pre-summit workshop ได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์โดยตรงกับผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีเพื่อนำไปสู่การควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีให้เห็นผลเป็นรูปธรรมต่อไป¹

สำหรับ Main Summit ประกอบด้วยเรื่อง Global Challenges of Dengue Infection, Basic Science of Dengue, Dengue Surveillance, Diagnostic Tool of Dengue and Its Implication, Adult Dengue, Fifty Years of Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia, Dengue Vaccine Benefit & Challenges in Endemic Countries, Vaccination Updates, Pre-vaccination Screening, Clinical Aspects, Dengue Vector Control, Going Forward โดยมีเนื้อหาการประชุมที่น่าสนใจคือ เรื่อง Dengue vaccine pipelines โดย ศ.พญ.อุษา ทิสยากร ได้บรรยายว่าวัคซีนไข้เลือดออกเป็นหนึ่งในแนวทางสำคัญในการลดจำนวนการติดเชื้อและอัตราการเสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออกตามที่องค์การอนามัยโลกได้ตั้งเป้าหมายไว้ ปัจจุบันมีวัคซีนที่ได้รับการขึ้นทะเบียนเพียง 1 ตัวคือ CYD-TDV พัฒนาโดยบริษัท Sanofi Pasteur ส่วนวัคซีนที่อยู่ระหว่างการวิจัย phase III อีก 2 ตัวคือ TV003/TV005 พัฒนาโดย US National Institutes of Health, Butantan และ DENVax2 พัฒนาโดยบริษัท Takeda ผลการวิจัยเบื้องต้นของ TV003/TV005 ที่มีการให้วัคซีนในเด็กอายุ 2-5 ปี จำนวน 1 เข็ม ประสิทธิภาพเป็นที่น่าพอใจ แต่มีรายงานผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ผื่น ร้อยละ 60 ส่วนผลการวิจัยเบื้องต้นของ DENVax2 ที่มีการให้ในเด็กอายุ 4-16 ปี จำนวน 2 เข็มในวันที่ 1 และวันที่ 90 พบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัย อย่างไรก็ตามวัคซีนทั้ง 2 ชนิดยังอยู่ในระหว่างการเก็บข้อมูลเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังมีวัคซีนที่อยู่ใน Phase I อีกหลายตัวที่อยู่ระหว่างการพัฒนา และมีการบรรยายประสบการณ์การใช้วัคซีน CYD-TDV โดย Dr. Expedito Luna จากประเทศบราซิล ได้นำเสนอว่า ในปี พ.ศ. 2559 รัฐบาลมีการคัดเลือกเขตที่มีการระบาดของไข้เลือดออกมากกว่า 3 ครั้งใน 5 ปีที่ผ่านมา และมีจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกมากกว่า 8,000 ต่อ 100,000 ประชากร เพื่อให้วัคซีนป้องกันไข้เลือดออก ผลสรุปมี 2 เขตการปกครองในรัฐ Parana ที่ได้รับคัดเลือก โดยคาดการณ์ว่าจะมีประชาชนอายุระหว่าง 9 ถึง 44 ปีทั้งหมด 500,000 คนที่ได้รับวัคซีน อย่างไรก็ตามหลังการดำเนินงาน มีผู้ได้รับวัคซีน ร้อยละ 61 ในเข็มแรก ร้อยละ 43 ในเข็มที่ 2 และร้อยละ 22 ในเข็มที่ 3 ซึ่งเป็นผลมาจากความกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของวัคซีน และข่าวในแง่ลบของวัคซีน โดยมีการศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนในรูปแบบ case-control study ใน 5 เขตเทศบาลเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับวัคซีนและไม่ได้รับวัคซีนควบคู่กันไปด้วย แต่ก็ยังไม่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีนดังกล่าวได้เนื่องจากในปีพ.ศ.2560 และปีพ.ศ.2561 มี low transmission of dengue virus ทั่วประเทศบราซิลจึงยังคงต้องติดตามข้อมูลต่อไปเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวัคซีนเดงกี CYD-TDV ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสเดงกี ตลอดจนข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของวัคซีนในพื้นที่ดังกล่าว อย่างไรก็ตามยังต้องมีการพัฒนาวัคซีนเดงกีต่อไปเพื่อให้การควบคุมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีมีประสิทธิภาพสูงสุด²

Dr. Juliet Sio-Aguilar จากประเทศฟิลิปปินส์ ได้นำเสนอว่า ในปี พ.ศ. 2559 มีการให้วัคซีนไข้เลือดออกในเด็กนักเรียนในเขตที่ได้รับคัดเลือก โดยมีเด็กที่ได้รับวัคซีน 1, 2 และ 3 เข็มเป็นจำนวน 875,888 คน 404,888 คน และ 348,931 คนตามลำดับ อย่างไรก็ตามหลังจากมีข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องโอกาสเกิดไข้เลือดออกชนิดรุนแรงที่อาจจะเกิดขึ้นในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนแล้วได้รับวัคซีน จึงมีการตั้งระบบเฝ้าติดตามข้อมูลในเด็กที่ได้รับวัคซีนทั้งหมด และให้หยุดการฉีดวัคซีน พบว่าในเด็กที่ได้รับวัคซีน มีเพียง 2,098 คน ที่วินิจฉัยเป็นไข้เลือดออก (คิดเป็นร้อยละ 0.59 ของเด็กที่ได้รับวัคซีนทั้งหมด) และมีจำนวน 35 คนที่เสียชีวิตและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก (ร้อยละ 0.009) โดยมีการเปรียบเทียบอัตราการตาย (case fatality rate (CFR)) ระหว่างพื้นที่ที่มีโครงการและไม่มีโครงการวัคซีนไข้เลือดออก พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (ข้อมูลในปี พ.ศ. 2562 CRF เป็นร้อยละ 0.43 และ 0.45 ในพื้นที่ที่มีโครงการและไม่มีโครงการวัคซีนตามลำดับ) แต่เมื่อมีการเปรียบเทียบ CFR ระหว่างผู้ที่ได้รับวัคซีนและไม่ได้รับวัคซีนในช่วงอายุ 9-21 ปี พบว่า CFR เป็นร้อยละ 0.62 และร้อยละ 0.31 ตามลำดับ จึงต้องมีการติดตามข้อมูลอย่างใกล้ชิดต่อไป ส่วน Dr. Maria Rose Capeding จากประเทศฟิลิปปินส์ได้บรรยายเรื่อง Safety monitoring ในผู้ที่เข้าโครงการ CYD-14 ในประเทศฟิลิปปินส์ พบว่าเด็กทั้งหมดที่เข้าร่วมโครงการได้รับการติดตามผลข้างเคียงจากวัคซีนต่อ และยังไม่พบการเสียชีวิต

อนึ่ง เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2562 ประธานาธิบดี Rodrigo Duterte แห่งสาธารณรัฐฟิลิปปินส์ ได้แถลงข่าวถึงการแพร่ระบาดอย่างหนักของโรคไข้เลือดในสาธารณรัฐฟิลิปปินส์ และมีผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมาก พร้อมกับเสนอแนะให้มีการนำวัคซีนเดงกีกลับมาใช้ในการหยุดยั้งการแพร่ระบาดอย่างรุนแรงของโรคไข้เลือดออกในสาธารณรัฐฟิลิปปินส์ขณะนี้

นอกจากนี้ Prof. Tikki Pangestu จากประเทศสิงค์โปร์ ได้บรรยายเรื่อง Dengue vaccine benefit & challenges in endemic countries ว่า ประโยชน์จากวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกนั้นมีแน่นอน แต่ปัญหาคือวิธีการในการสนับสนุนการให้วัคซีนในช่วงที่มีการขาดความมั่นใจและลังเลใจในการรับวัคซีน จึงต้องมีแนวทางในการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในการแก้ปัญหาเหล่านี้

การประชุมนี้ให้ความสำคัญในประเด็นการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีในผู้ใหญ่เป็นอย่างมาก เนื่องจากผู้ใหญ่ที่เป็นโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีมีอัตราตายสูง แม้จะพบว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีจะพบโรคในรูปแบบ DF ได้มากกว่า DHF ก็ตาม แต่ด้วยปัญหา co-morbidities ที่พบในผู้ใหญ่ทำให้เกิดความรุนแรงของโรคตามมาโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยดังกล่าวไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม การศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีอย่างรุนแรงจะนำไปสู่การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีที่ได้ผลดีขึ้น³

สำหรับการควบคุมพาหะนำโรคจะต้องเลือกใช้วิธีการที่มีประสิทธิภาพ การควบคุมยุงลายและลูกน้ำยุงลายเป็นมาตรการที่สำคัญในการควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีรวมทั้งโรคที่เกิดจากไวรัสชนิดอื่นๆที่มียุงลายเป็นพาหะ องค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับไวรัสก่อโรค ยุงลายพาหะ ปฏิสัมพันธ์ระหว่างยุงลายและไวรัส รวมทั้งสภาวะภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อของประชากรในเขตปรากฏโรค ล้วนมีความสำคัญต่อการวางมาตรการต่างๆอย่างผสมผสานเพื่อให้สามารถบรรลุผลได้มากที่สุด⁴

นอกจากนี้มีการบรรยายเกี่ยวกับ The impact of climate change on dengue infection โดย Prof. Duane Gubler จากประเทศสหรัฐอเมริกา มีรายงานตั้งแต่ปี พ.ศ. 2550 เกี่ยวกับอุณหภูมิของโลกและระดับน้ำทะเลที่เพิ่มขึ้น พร้อมๆ กับมีการเชื่อมโยงไปสู่การมีรายงานโรคที่เกิดจากแมลงที่เพิ่มขึ้น จึงมีการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของการเปลี่ยนแปลงนี้ โดยพบว่าการเพิ่มของอุณหภูมิโลกนั้นทำให้มีโอกาสเกิดการแพร่เชื้อจากแมลงได้มากขึ้น เช่น เพิ่มการเจริญเติบโตของแมลง เพิ่มช่วงเวลาแพร่กระจายเชื้อ แต่ก็มีโอกาสในการลดการแพร่เชื้อด้วยเช่นกัน เช่น ลดอัตราการรอดชีวิตของแมลง ลดการสัมผัสระหว่างแมลงกับสัตว์มีกระดูกสันหลัง อย่างไรก็ตามพบว่าสภาพอากาศที่เปลี่ยนไปเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งที่ทำให้โรคที่นำโดยแมลงเพิ่มขึ้น ปัจจัยอื่นๆ ที่สำคัญคือการเป็นโลกาภิวัตน์ การเดินทางระหว่างประเทศ ระหว่างชุมชน การเพิ่มขึ้นของกลุ่มประชากร รวมทั้งพฤติกรรมต่างๆ ที่เปลี่ยนไปของมนุษย์

เรื่อง Potential dengue biomarkers as a predictor of severe case โดย รศ.นพ.ณัฐชัย ศรีสวัสดิ์ จากจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย บรรยายผลการศึกษาเกี่ยวกับ predictors ที่จะช่วยให้ทราบว่าผู้ป่วยคนใดที่จะมีโอกาสเป็นโรครุนแรง ได้แก่ 1) การคำนวณ Thai dengue score ใช้อาการและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน 7 อย่าง ได้แก่ ไข้ อาเจียนเป็นเลือด ตับโต เกร็ดเลือดต่ำ ความเข้มข้นเลือดสูง จำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด PMN และ urine sugar 2) ปัจจัยจากไวรัส DENV ได้แก่ serotype พบว่าไวรัสชนิด DENV2 มีอาการรุนแรง และปัจจัยด้านจำนวนเชื้อ พบว่า จำนวนไวรัสที่มากกว่า 10⁸หรือปริมาณ NS1Ag มากกว่า 600 ng/mL มีความสัมพันธ์กับไข้เลือดออกชนิดรุนแรง 3) ค่าทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เช่น IL-7, 8, 10, TGF-B, VEGFR2, RANTEs ที่เพิ่มขึ้น triglyceride, LDL ที่ต่ำ lactate ที่สูง มีความสัมพันธ์กับไข้เลือดออกชนิดรุนแรง และ 4) gene มีการศึกษาพบว่า RNA expression ของ gene บางตัวช่วยในการคาดการณ์ได้ อย่างไรก็ตามยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม

มีการบรรยายเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกในประเทศอินโดนีเซีย ซึ่งถือว่าเป็นประเทศที่มีการติดเชื้อไข้เลือดออกเป็นอันดับ 2 ของโลก มีการระบาดในรูปแบบที่คล้ายคลึงกับประเทศไทยคือ มีการเปลี่ยนแปลงของ serotype ที่ระบาดในแต่ละปี และมีการระบาดทุก 2-3 ปีเช่นเดียวกัน

อนึ่ง การประชุมรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขจากทุกประเทศในภูมิภาคอาเซียนครั้งที่ 10 เมื่อปี พ.ศ. 2553 ได้มีมติกำหนดให้วันที่ 15 มิถุนายนของทุกๆ ปีเป็นวัน “ASEAN Dengue Day” เพื่อกระตุ้นเตือนทุกฝ่ายให้ตระหนักถึงความสำคัญในการร่วมกันควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกซึ่งครึ่งหนึ่งของประชากรโลกมีความเสี่ยงต่อโรคและทวีปเอเซียมีจำนวนผู้ป่วยสูงถึง 70 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยในโลกก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจอย่างมหาศาล⁵ ในขณะเดียวกันองค์กรนานาชาติกำลังพิจารณากำหนดให้มี “World Dengue Day” ต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Srisawat N, Jaimchariyatam N, Tantawichien T, Thisyakorn U, editors. Dengue. Bangkok: Text and Journal Publication Co., Ltd; 2019.
2. Thisyakorn U, Thisyakorn C. Dengue vaccine. In: Srisawat N, Jaimchariyatam N, Tantawichien T, Thisyakorn U, editors. Dengue. Bangkok: Text and Journal Publication Co., Ltd; 2019. p. 261-7.
3. Tantawichien T. Adult dengue. In: Srisawat N, Jaimchariyatam N, Tantawichien T, Thisyakorn U, editors. Dengue. Bangkok: Text and Journal Publication Co., Ltd; 2019. p. 137-46.
4. Runge-Ranzinger S and Horstick O. Dengue vector control. In: Srisawat N, Jaimchariyatam N, Tantawichien T, Thisyakorn U, editors. Dengue. Bangkok: Text and Journal Publication Co., Ltd; 2019. p. 255-9.
5. อุษา ทิสยากร. ASEAN Dengue Day: United Fight Against Dengue. PIDST Gazette 2560; 23 (3): 28.