โรคลิชมาเนียซิส (LEISHMANIASIS)

1. ลักษณะโรค : เป็นโรคติดเชื้อโปรโตซัว Leishmania spp.โดยมีริ้นฝอยทราย (Sandfl y) เป็นแมลงพาหะของโรค


2. ระบาดวิทยา :
สถานการณ์ทั่วโลก : โรคลิชมาเนียพบในประเทศทั้งแถบเขตร้อนและใกล้เขตร้อน ซึ่งมีประเทศทางโลกเก่า (ทวีปยุโรป แอฟริกาตะวันออกกลาง คาบสมุทรอินดีย) และประเทศทางโลกใหม่(อเมริกากลางและอเมริกาใต้) อย่างน้อย 88 ประเทศ ส่วนใหญ่เป็นประเทศกำลังพัฒนา (75 ประเทศ) กับด้อยการพัฒนา(13 ประเทศ) ประชากรเสี่ยงมากกว่า 350 ล้านคน พบผู้ป่วยประมาณ 14 ล้านคน อุบัติการณ์ 1.5 - 2 ล้านคน/ปีผู้ป่วยชายมากกว่าผู้ป่วยหญิง (ชาย 1,249,000 คน หญิง840,000 คน) ผู้ป่วยเสียชีวิตประมาณ 700,000 คน/ปีแต่การเป็นโรคที่ไม่ต้องแจ้งทำให้ข้อมูลทางระบาดวิทยาตํ่ากว่าเป็นจริง ประมาณ 3 เท่า
สถานการณ์ในประเทศไทย : มีทั้งผู้ป่วยชาวต่างชาติ และแรงงานไทยกลับจากแหล่งโรคในประเทศตะวันออกกลางนำเข้ามา (imported cases) รวมจำนวน 49 ราย และคนไทยติดเชื้อในประเทศ (indigenous case) รวมจำนวน14 ราย ตาย 2 ราย มีทั้งชาย หญิง และเด็ก จังหวัดที่พบผู้ป่วย ได้แก่ เชียงราย น่าน กรุงเทพฯ จันทบุรี พังงาสุราษฎร์ธานี นครศรีธรรมราช สงขลา สตูล และตรัง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นจังหวัดทางภาคใต้

3. อาการของโรค : เกิดได้ 3 ลักษณะ คือ
1. เกิดแผลที่ผิวหนัง (Cutaneous Leishmaniasis:CL) อาการ เช่น ตุ่มนูนพองใสและแดง แผล ซึ่งอาจเป็นแผลเปียก หรือแผลแห้ง แผลมักมีขอบ อาจแผลเดียวหรือหลายแผล แผลลุกลามรวมกันเป็นแผลใหญ่ได้ หรืออาจเป็นตุ่มๆ กระจายทั่วตัว(ดังรูปที่ 32)

รูปที่ 32 โรคลิชมาเนียชนิดเกิดแผลที่ผิวหนัง (Cutaneous Leishmaniasis) ส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อ L. tropica
มีลักษณะแผลเป็นตรงกลาง และมีผดเล็กๆกระจายล้อมรอบ (Leishmaniasis recidivans.
AS chronic oligoparasitic presentation of Cutaneous Leishmaniasis most commonly
associated with L. tropica infection. Note the central scar from a previous primary ulcer surrounded by small papules)
 
2. เกิดแผลที่เยื่อบุบริเวณปาก จมูก (Mucocutaneous Leishmaniasis : MCL) เป็นแผลตามใบหน้าโพรงจมูก ปาก และลำคอ อาจทำให้รูปหน้าผิดไปจากเดิม มีไข้ ซีด อ่อนเพลีย นํ้าหนักลด หากอาการรุนแรงและไม่ได้รับการรักษาก็ถึงกับเสียชีวิตได้(ดังรูปที่ 33)

รูปที่ 33 โรคลิชมาเนียชนิดเกิดแผลที่เยื่อบุบริเวณปาก จมูก (Mucosal Leishmaniasis)
 
3. พยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน (Visceral Leishmaniasis: VL หรือปัจจุบันนิยมเรียกว่าคาลา - อซาร์ (Kala - azar)) ข้อบ่งชี้ที่สำคัญตามนิยามขององค์การอนามัยโลก คือ ไข้เรื้อรังมากกว่า 10 วัน ผอม (weight loss) ซีด (pale) ม้ามโต (splenomegary) (รูปที่ 34) ตับโต (hepatomegary)ผู้ป่วยหลังให้การรักษาจนหายแล้วอาจปรากฏอาการทางผิวหนังที่เรียกว่า Post Kala-azar Dermal Lesion (PKDL) เช่น ตุ่มนูน (nodule) ปื้น (papule) ด่างดวง(macular) หรือหลายลักษณะร่วมกัน (mixed) (ดังรูปที่ 35)

รูปที่ 34 ผู้ป่วยเด็กโรคลิชมาเนียที่เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะ
ภายใน ประเทศเคนยา มีอาการขาดสารอาหารและม้ามโต (Children with visceral Leishmaniasis
in Kenya Note signs of malnourishment and protruding abdomen with massive splenomegaly)
 

รูปที่ 35 อาการทางผิวหนังซึ่งเกิดตามหลังการรักษาโรค
ลิชมาเนียที่เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน (Post Kala-azar Dermal lesion) แสดงลักษณะเป็น
ตุ่มนูน (Papular lesions following the treatment of Visceral Leishmaniasis in Kenya)
 
4. ระยะฟักตัวของโรค : ระยะฟักตัวของโรคไม่แน่นอนอาจตั้งแต่ 2 - 3 วัน สัปดาห์ จนถึงหลายเดือน เป็นปี หรือหลายๆ ปี แต่ส่วนใหญ่ระยะฟักตัวค่อนข้างนาน

5. การวินิจฉัยโรค : การวินิจฉัยโรคประกอบด้วย 3 วิธี ได้แก่อาการทางคลินิก พยาธิสภาพ และภูมิคุ้มกันวิทยา การวินิจฉัยโรคจากอาการทางคลินิกมีความน่าจะเป็นในการวินิจฉัยโรคก่อนการทดสอบในบางแห่ง เช่น หากผู้ป่วยมีฝีเรื้อรังหลายสัปดาห์ เกิดขึ้นในป่าของประเทศเปรูอาจวินิจฉัยว่าเป็น CL ในทำนองเดียวกับ ผู้ป่วยที่มีไข้นํ้าหนักลด ซีด ตับโต ในพื้นที่ระบาด เช่น ไบฮาร์ ประเทศอินเดีย อาจวินิจฉัยว่าเป็น VL เป็นต้น การวินิจฉัยโรคจากพยาธิสภาพ ยืนยันโดยการเจาะดูดไขกระดูกหรือตัดชิ้นเนื้อตับ ม้ามตรวจดู amastigote ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หรือการตรวจหา DNA หรือ RNA ของเชื้อ Leishmania ด้วยวิธี PCR และการวินิจฉัยโรคจากภูมิคุ้มกันวิทยา ด้วยการตรวจหาแอนติบอดี การวิเคราะห์cell-mediated และการทดสอบทางผิวหนัง ซึ่งการเลือกวิธีวินิจฉัยโรคขึ้นกับลักษณะของการเกิดโรค

6. การรักษา : ยารักษามีทั้งชนิดทาแผล รับประทาน และฉีด แต่ยาประเภทหลังมีอาการข้างเคียงค่อนข้างรุนแรงต่อผู้ป่วยซึ่งต้องอยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์ในโรงพยาบาล ชื่อยารักษา เช่น เพนตะวาเลนท์แอนติโมเนียล (Pentavalent Antimonials), เพนทามิดีน(Pentamidine), พาโรโมมัยซิน ซัลเฟต (Paromomycin sulfateSulfate), มิเลทโฟซีน (Miletefosine)คีโทโคนาโซล (Ketoconazole)
 
7. การแพร่ติดต่อโรค : ริ้นฝอยทราย (sandfl y) (ดังรูปที่ 36)กัดและดูดเลือดได้ amastigote เข้าไปในกระเพาะส่วนกลางแล้วเปลี่ยนรูปร่างยาวออกเป็น promastigoteระยะติดต่อ (infective stage) และเคลื่อนตัวไปรวมเป็นก้อนที่คอหอยพร้อมจะถูกสำรอกเข้าสู่ร่างกายเหยื่อรายต่อไปเมื่อริ้นฝอยทรายได้กัดและกินเลือดอีกครั้งนอกจากนี้ อาจมีความเป็นไปได้จากการรับเลือดแลกเปลี่ยนชิ้นเนื้อ แม่สู่ลูก อุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการ และการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน
 

รูปที่ 36 ริ้นฝอยทราย (sandfl y) เพศเมีย ขณะกำลังดูดเลือด
เป็นอาหาร มีลักษณะปีกเป็นรูปตัววีขณะพัก มีเส้นเลือดดำและขนเล็กๆ ขนานไปตามรอยขอบของ
ปีก (A female phlebotomus papatasi sand fl y taking a blood meal. Note the characteristic
V shape of the wings at rest, the parallel veins and the fi ne hairs on the trailing edge of the wings)
 
8. มาตรการป้องกันโรค :
  1. กำจัดเชื้อลิชมาเนียในผู้ป่วย โดยค้นหาให้พบผู้ป่วยทั้งระยะปรากฏอาการและไม่ปรากฏอาการพร้อมทำการักษาอย่างรวดเร็วจนหายขาด
  2. ควบคุม กำจัดพาหะริ้นฝอยทรายโดยปรับปรุงสิ่งแวดล้อมในบ้าน นอกบ้านให้สะอาดและเป็นระเบียบ ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ริ้นฝอยทราย
  3. ควบคุม กำจัดสัตว์รังโรค โดยสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมควรอยู่ห่างจากตัวบ้านอย่างน้อย 10 เมตร กรณีเลี้ยงในบ้านหรือใกล้บ้านควรให้สัตว์นอนในมุ้งชุบเคมีหรือคลุมด้วยผ้า/กระสอบป่าน/ปลอกคอชุบเคมีตอนกลางคืน สัตว์ที่มีเชื้อลิชมาเนียต้องกำจัดโดยปรึกษาสัตวแพทย์หรือผู้ปฏิบัติงานในหน่วยงานปศุสัตว์
  4. ป้องกันตนเองอย่าให้ริ้นฝอยทรายกัด เช่น ทายากันยุงสวมเสื้อผ้าปกปิดทั่วร่างกาย เมื่อเข้าป่า ไปถํ้าทำสวน ทำไร่ นอนใมุ้งชุบเคมี ไม่อยู่นอกบ้านช่วงพลบคํ่าที่ริ้นฝอยทรายออกหากินมาก
  5. คนที่มีเชื้อเอชไอวี (HIV) ควรป้องกันถูกริ้นฝอยทรายกัด รวมทั้งหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงในการติดเชื้อ HIV
  6. แรงงานไทยและชาวมุสลิมที่กลับจากประเทศแหล่งโรคในตะวันออกกลางหากถูกริ้นฝอยทรายกัดบ่อยๆเมื่อปรากฏอาการสงสัยต้องรีบไปพบแพทย์

9. มาตรการควบคุมการระบาด :

  1. สอบประวัติผู้ป่วย
  2. ค้นหาผู้ป่วยรายอื่นๆ และเจาะโลหิตค้นหาผู้ไม่ปรากฏอาการพร้อมให้การรักษาจนหายขาด
  3. ค้นหาสัตว์รังโรคและกำจัดสัตว์ที่มีมีเชื้อลิชมาเนียทุกตัว
  4. ป้องกันสัตว์เลี้ยงไม่ให้ถูกริ้นฝอยทรายกัด
  5. สอบสวนทางกีฏวิทยาโดยดักจับริ้นฝอยทรายตรวจหาเชื้อลิชมาเนีย
  6. พ่นเคมีกำจัดริ้นฝอยทราย ทั้งในบ้าน นอกบ้านและคอกสัตว์
  7. ชุมชนทำ Big cleaning day
  8. ให้ความรู้โรคลิชมาเนียแก่ประชาชน

เอกสารอ้างอิง:
1. โชติช่วง พนโสภณกุล. การวินิจฉัยโรคลิชมาเนีย (Leishmaniasisdiagnosis) : ริ้นฝอยทรายและโรคลิชมาเนีย.2546: 77-97.
2. ธีรยุทธ สุขมี. การติดเชื้อลิชมาเนียร่วมกับเชื้อเอชไอวี.2553. 1-30 (เอกสารยังไม่เผยแพร่)
3. ธีรยุทธ สุขมี. โรคติดเชื้ออุบัติใหม่ในประเทศไทย. 2553: 1-30 (เอกสารยังไม่เผยแพร่)
4. ธีรยุทธ สุขมี. Negleted disease in Thailand ;Leishmaniasis. 2552: 116 หน้า เอกสารประกอบการบรรยายในการอบรม “โครงการพัฒนาศักยภาพเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังโรคลิชมาเนีย” วันที่ 13-14 พฤษภาคม2552 ณ ลำปำรีสอร์ท จังหวัดพัทลุง.
5. Heymann DL., Editor, Control of CommunicableDiseases Manual 19th Edition, American Associationof Public Health, 2008.
6. World Health Organization. The Leishmaniasis .Technical Report Series 701.1984 ; 140 page.
7. World Health Organization. Regional StrategicFramwork for Elimination of Kala-azar from theSouth-East Asia Region (2005-2015) WHO ProjectNo : IND CRD 714. 2005; 1-22.
8. World Health Organization. Guidelines and standardoperating Procedures for Kala- azar Eliminationin South-East Asia Countries. Inter-countryTraining of trainers workshop for Kala-azar Elimination,Patna, India 19-23 November 2007. 1-82
9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas,and Bennett’s, editor. Principles and Practice ofInfectious Diseases. 7th ed. Vol.2. Philadelphia(USA): Elsevier; 2010 : p.3465-3466,3468,3471.