ID QUERY


รศ.พญ.พรอำภา บรรจงมณี และ รศ.พญ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์


โรคหัดเยอรมันเป็นโรคติดต่อโดยการสูดหายใจเอาละอองฝอยที่มีเชื้อเข้าไป ทำให้เกิดไข้และผื่นทั่วตัว ในเด็กส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง แต่เป็นโรคที่มีความสำคัญเพราะถ้าหญิงที่ตั้งครรภ์เป็นโรคหัดเยอรมันในระยะ 3-4 เดือนแรก เชื้อไวรัสจะผ่านไปยังทารกทำให้เกิดความพิการทางหู ตา หัวใจ และสมอง เมื่อปี พ.ศ. 2561 สำนักระบาดวิทยาได้รับรายงานโรคหัดเยอรมันจำนวน 331 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 0.50 ต่อแสนประชากร สำหรับปี พ.ศ. 2562
(ตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค. ถึง 9 พ.ย) พบผู้ป่วย 372 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 0.56 ต่อแสนประชากร พบบ่อยในช่วงอายุ 15-24 ปี (ร้อยละ 27.2) และอายุ 25-34 ปี (ร้อยละ 24.5) ตามลำดับ ยังไม่มีรายงานผู้เสียชีวิต ได้มีประเด็นคำถามจากแพทย์เกี่ยวกับแนวทางการวินิจฉัย ภาวะแทรกซ้อนและการป้องกันโรคหัดเยอรมันทั้งในประเด็นของหญิงตั้งครรภ์และทารกดังนี้


คำถามที่ 1
หญิงตั้งครรภ์ (อายุครรภ์ 30 สัปดาห์) ให้ประวัติว่าเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน มีอาการไข้ต่ำๆ ปวดศรีษะ 3 วันต่อมามีผื่นแดงเล็กๆ ขึ้นที่หน้าและลำตัว ไปพบแพทย์ตรวจพบมีต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอและหลังหูโต หากแพทย์สงสัยว่าจะเป็นโรคหัดเยอรมัน จะมีแนวทางในการวินิจฉัยเบื้องต้นอย่างไร

ตอบ อาการของโรคหัดเยอรมันในผู้ใหญ่ จะคล้ายกับการติดเชื้อไวรัสทั่วไป ได้แก่ มีไข้ต่ำถึงปานกลาง เจ็บคอ ปวดศีรษะ ต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณคอ ท้ายทอยและหลังหู บางรายมีอาการคล้ายไข้หวัด พบผื่นบริเวณหน้าและกระจายไปที่ลำตัว แขน ขาหลังมีอาการนำประมาณ 1-5 วัน อาการอื่นๆ ที่สามารถพบได้ เช่น เบื่ออาหาร เยื่อบุตาอักเสบ ปวดข้อและข้อบวม เนื่องจากอาการของโรคหัดเยอรมันไม่จำเพาะเจาะจง การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป ไม่สามารถแยกโรคหัดเยอรมันจากโรคอื่นๆ ที่มีอาการคล้ายคลึงกันได้เช่น โรคหัด โรคไข้เลือดออก โรคไข้ปวดข้อยุงลาย โรคไข้ซิก้า โรคติดเชื้อโมโนนิวคลิโอซิส การติดเชื้อ enterovirus, parvovirus, herpesvirus ชนิดที่ 6 และ 7 หรือผื่นแพ้ยา ดังนั้นหากสงสัยโรคหัดเยอรมัน จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค


คำถามที่
2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในหญิงตั้งครรภ์รายนี้ สามารถทำได้โดยวิธีใดบ้าง


ตอบ
การตรวจทางน้ำเหลืองโดยวิธี enzyme immunoassay (EIA) มีความไวและความจำเพาะสูง ตรวจหาภูมิคุ้มกันชนิด IgM และ IgG การวินิจฉัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมันคือ ตรวจพบ IgM หรือมีการเพิ่มขึ้นของ IgG เกิน 4 เท่าใน acute และ convalescent serum ปัจจุบันมีการตรวจหาสารพันธุกรรมโดยวิธี RT-PCR จากสารคัดหลั่งในโพรงจมูก คอหอย หรือเลือด สามารถทำได้ง่าย สะดวกและทราบผลรวดเร็วกว่าการเพาะเลี้ยงไวรัส

ในกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีอาการแต่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยโรคหัดเยอรมัน สามารถตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยงในการติดเชื้อโดยการตรวจทางน้ำเหลือง รายละเอียดดังแผนภาพที่ 1

แผนภาพที่ 1 แนวทางการตรวจทางน้ำเหลืองเพื่อประเมินความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีอาการแต่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยโรคหัดเยอรมัน

Screen_Shot_2562_12_15_at_11.49.58.png


คำถามที่ 3 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันรวมถึงทารกในครรภ์มีอะไรบ้าง


ตอบ
การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์อาจส่งผลให้เกิดการแท้ง ทารกตายในครรภ์ หรือโรคหัดเยอรมันแต่กำเนิด(congenital rubella syndrome; CRS) ในทารกได้ โดยพบภาวะพิการแต่กำเนิดในทารกสูงถึงร้อยละ 85 หากติดเชื้อในช่วงอายุครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ จากนั้นจะลดลงเหลือร้อยละ 50 และ 25 หากติดเชื้อในช่วงอายุครรภ์ระหว่าง 13-16 สัปดาห์และช่วงปลายไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรรภ์ตามลำดับ ความผิดปกติแต่กำเนิดที่พบส่วนใหญ่ ได้แก่ ความผิดปกติทางตา (cataracts, pigmentary retinopathy, microphthalmos, congenital glaucoma) ความผิดปกติทางหัวใจ (patent ductus arteriosus, peripheral pulmonary artery stenosis) ความผิดปกติทางการได้ยิน (sensorineural hearing impairment) ความผิดปกติทางระบบประสาท (behavioral disorders, meningoencephalitis, microcephaly, mental retardation) อาการแสดงในทารกแรกเกิดจะพบภาวะโตช้า ปอดอักเสบ ความผิดปกติของกระดูก ตับม้ามโต เกร็ดเลือดต่ำ จุดจ้ำเลือดตามร่างกายที่เกิดจากภาวะ dermal erythropoiesis ที่เรียกว่า blueberry muffin lesions หากอาการรุนแรงอาจเสียชีวิตได้


คำถามที่ 4 แนวทางในการป้องกันโรคหัดเยอรมันมีอะไรบ้าง


ตอบ
ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมัน โดยนิยมให้ในรูปของวัคซีนรวมป้องกันโรคหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน (Measles Mumps and Rubella Vaccine: MMR) เป็นวัคซีนมีชีวิตอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) โดยตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันแห่งชาติให้วัคซีน MMR ในเด็กอายุ 9-12 เดือนและฉีดเข็มที่สองเมื่ออายุ 2- 2½ ปี นอกจากการให้วัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมันในเด็กแล้วสามารถให้วัคซีนในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสหัดเยอรมันทั้งหญิงและชาย กรณีให้วัคซีนในหญิงวัยเจริญพันธุ์ต้องป้องกันการตั้งครรภ์ในช่วงเวลา 1 เดือนหลังฉีดวัคซีน และห้ามฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์ นอกจากนี้ให้หลีก เลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วย ถ้ามีอาการไอให้ใช้หน้ากากอนามัย หรือใช้มือปิดปากและจมูกพร้อมกับล้างมือบ่อยๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อ


เอกสารอ้างอิง

1. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Rubella. รายงานโรคในระบบเฝ้าระวัง 506 [เข้าถึงเมื่อ 27 พฤศจิกายน 2562]. เข้าถึงได้จาก:http://www.boe.moph.go.th/boedb/

surdata/506wk/y60/d17_5360.pdf.

2. Center for Disease Control and Prevention [Internet]. Rubella (German Measles, Three-Day Measles). [cited on 2019 Nov 27]. Available from: https://www.cdc.gov/rubella/h cp.html.

3.  American Academy of Pediatrics. Rubella. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31thed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics, 2018. p.705-11.