Facebook_Fan_Page_logo.png

เพิ่มเพื่อน

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 6 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
Bug Among Us


พญ.ชนิตา พิชญ์ภพ

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิงไทยอายุ 8 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ภูมิลำเนา จ.ศรีษะเกษ


2
เดือนก่อนมารพ. มีหนองไหลจากหูข้างซ้าย ร่วมกับมีไข้ ไปรักษาที่รพ.ใกล้บ้าน ได้ยาหยอดหูไม่ทราบชนิดและยาปฏิชีวนะมารับประทานอาการไม่ดีขึ้น ยังคงมีหนองไหลเป็นๆ หายๆ


1
เดือนก่อนมารพ. บริเวณหลังหูซ้ายมีอาการบวมแดง ไปตรวจที่รพ.ใกล้บ้าน ได้ยาปฏิชีวนะมารับประทาน ต่อมามีอาการปวดหูมากขึ้น ร่วมกับมีไข้ มารดาพามาตรวจที่รพ.แห่งหนึ่งในกรุงเทพมหานคร ตรวจพบ left post auricular swelling ผู้ป่วยได้รับการทำ incisional and drainage ผล pus culture: no growth, AFB 1+, modified AFB: negative, PCR for TB and NTM target: not detected, pathological result: inflammatory granulation tissue ได้ทำ CT temporal bone พบ left otitis media with mastoiditis causing osteomyelitis with posterior auricular abscess and destruction of middle ear structure จึงส่งตัวมาที่รพ.รามาธิบดีเพื่อรักษาต่อ ขณะนี้ยังคงมีหนองไหล แต่ไม่มีไข้

Physical examination

Vital signs: BT 37.2oC, PR 94/min, RR 22/min, BP 100/70 mmHg

BW 18 kg., Ht 110 cm.

GA: a Thai girl, alert

HEENT: not pale conjunctivae, no cervical lymphadenopathy, multiple dental caries, yellowish discharge from left ear, surgical scar at left mastoid area, not tender, no fluctuation, no redness

Heart: normal S1 S2, no murmur

Chest & lungs: clear, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly

Extremities: no deformity, no edema

Investigation

CBC: Hb 9.7 g/dL, Hct 30%, WBC 11,340/mm3 (N 43%, L 46%, mono 7%, Eo 3%, Ba 1%), Plt. 356,000/mm3

111.JPG

แรกรับที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้ส่ง pus swab C/S: numerous Pseudomonas aeruginosa

ได้ให้ยาปฏิชีวนะเป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr และ ofloxacin ear drop Lt. ear bid

ทาง ENT ได้ทำ left simple mastoidectomy อีก 2 สัปดาห์ต่อมา

Findings:

- granulation tissue at external auditory canal with posterior wall of external auditory canal minimal erosion

- granulation tissue at mastoid cortex and mastoid antrum extend to external auditory canal by destruction of posterior wall of external auditory canal

- yellow whitish debris at mastoid cortex and mastoid antrum

- TM thickness and opacity with TM perforation at posterior quadrant size 20% (central perforation)

Pus from left mastoid:

Aerobic culture: few Pseudomonas aeruginosa

16sRNA: Pseudomonas aeruginosa

18sRNA: target not detected

Fungal C/S: no growth

PCR for NTM and MTB: target not detected

AFB: negative, modified AFB: negative

Mycobacterium culture: terminated due to bacterial overgrowth

Tissue biopsy: chronic inflammation and calcification

หลังการผ่าตัดผู้ป่วยยังคงได้รับยาปฏิชีวนะเป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr ผู้ป่วยไม่มีไข้ 5 วันหลังจากการผ่าตัด มีหนองไหลออกมาจากหูอีกครั้ง จึงได้ทำ left radical mastoidectomy with conchaplasty with facial nerve monitoring

Operative Findings:

- granulation tissue and keratin debris at middle ear, aditus and antrum and mastoid cavity

- erode incus, partial erode malleus, not seen stapes

- posterior canal wall of external auditory canal erosion

Tissue biopsy: granulation tissue with acute and chronic inflammation, and fibrosis

Aerobic culture: no growth

16sRNA: unable to identify (mixed organism)

Fungal C/S: no growth

Mycobacterium culture: no growth

การดำเนินโรคและการรักษา

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา cefepime นานทั้งหมด 4 สัปดาห์ แล้วต่อด้วย ciprofloxacin รับประทานต่อนาน 5 สัปดาห์ ผู้ป่วยสบายดี ไม่มีไข้ ไม่มีหนองออกจากหูอีก

การวินิจฉัยสุดท้าย Left recurrent acute otitis media with chronic mastoiditis

Mastoiditis เป็นการติดเชื้อที่ temporal bone และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ acute otitis media โดย 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่วินิจฉัย mastoiditis เป็นผู้ป่วยที่เป็น 1st episode of acute otitis media จากลักษณะทางกายวิภาคมีการต่อเนื่องกันของ eustachian tube, middle ear และ mastoid (ดังรูป) เมื่อเกิด acute otitis media จะทำให้ eustachian dysfunction เกิดการอักเสบของ mucosal lining ใน middle ear และ mastoid หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม จะทำให้เกิดหนองใน mastoid cavity และ mastoid air cell ถูกทำลายได้

222.JPG


อาการของผู้ป่วย ได้แก่ ไข้ ปวดหู มีการปวด บวม แดง ที่บริเวณ
postauricular ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ลักษณะของใบหูจะบานออกและต่ำกว่าอีกข้าง แต่ถ้าเป็นเด็กอายุมากกว่า 2 ปี ใบหูจะบานออกและยกขึ้น

Subacute mastoiditis or masked mastoiditis คือผู้ป่วยที่มี persistent middle ear effusion หรือ recurrent acute otitis media ที่ได้รับการรักษาไม่เหมาะสม โดยจะมาด้วยเรื่องไข้ต่ำๆ มีหนองออกจากหู ตรวจพบ tympanic membrane ผิดปกติได้

การวินิจฉัย chronic mastoiditis คือ มีหนองไหลออกจากหู ≥ 3 สัปดาห์ tympanic membrane perforation ร่วมกับไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

ภาวะแทรกซ้อนของ chronic mastoiditis ได้แก่ hearing loss, cholesteatoma, facial nerve paralysis, venous sinus thrombosis, meningitis และ brain abscess

เชื้อสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Escherichia coli และ Enterobacter spp. เชื้อที่พบได้แต่พบเป็นส่วนน้อยได้แก่ Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae ส่วน Mycobacterium tuberculosis เป็นเชื้อที่พบบ่อยในช่วงต้น ค.ศ.1900

การรักษา

· การให้ยาปฏิชีวนะ

- Topical antibiotic เป็น 1st line ในการรักษา uncomplicated otorrhea

- Systemic antibiotic ให้ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย topical antibiotic

· Aural toilet เพื่อทำความสะอาด mucoid discharge และเพื่อให้ topical antibiotic เข้าไปถึง middle ear ได้ดีขึ้น

· Mastoidectomy เมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ หรือมี cholesteatoma ไปถึง middle ear มี granulation tissue ใน mastoid cell หรือมี subperiosteal abscess ที่ mastoid cortex


เอกสารอ้างอิง

1. Ellen R. Wald, James H. Conway. Mastoiditis. In: Sarah S. long,editors. Principles and Practice of pediatric infectious disease. 5th edition.n.p.: Elsevier; 2018.p.1170-1192.
2. Haider Abdul-Lateef Mousa. A prospective study of seven patients with chronic mastoiditis. JMM Case Reports 2015: 1-5.
3. Butbul-Aviel Y, Miron D, Halevy R, et al. Acute mastoiditis in children: Pseudomonas aeruginosa as a leading pathogen. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67:277-81.

[กลับไป]