Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 10 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
แนวทางการรักษาวัณโรคที่ดื้อยา Isoniazid ตัวเดียว โดยองค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2018



พญ.ตวงพร ตุรงค์สมบูรณ์        
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ        


วัณโรคยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญทั่วโลก ในปี ค.ศ. 2016 มีประชากร 10.4 ล้านคนที่เป็นวัณโรค และ 1.7 ล้านคนที่เสียชีวิตจากโรคนี้ โดยในปีเดียวกันนี้ มีผู้ป่วยประมาณ 600,000 คนที่มีเชื้อที่ดื้อต่อยา rifampicin โดยไม่ดื้อ isoniazid (RR-TB) หรือดื้อทั้ง rifampicinและ isoniazid ที่เรียกว่าดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ซึ่งยาทั้งสองตัวนี้ เป็นยาหลักของการรักษา และจากจำนวนนี้มีผู้ป่วยประมาณ 240,000 คน เสียชีวิตจากวัณโรคดื้อยา จำนวนผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยา RR-TB และ MDR-TB ทั่วโลกคิดเป็นร้อยละ 4.1 ของผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และร้อยละ 19 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาซ้ำ ผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid โดยไม่ดื้อ rifampicin ร่วมด้วย (Hr-TB) นั้น พบเฉลี่ยร้อยละ 8 โดยอาจมีความแตกต่างกันระหว่างภูมิภาคต่างๆ ซึ่งในปัจจุบันยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรรักษาอย่างไรจึงจะเหมาะสม2

มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบระหว่างการรักษาผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB และผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ดื้อยา โดยการใช้สูตรการรักษาแบบมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ขององค์การอนามัยโลก (WHO) คือisoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol (HRZE) พบว่า ผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB นั้นมีผลการรักษาที่แย่กว่าผู้ป่วยที่ไม่ดื้อยาคือ มีการรักษาล้มเหลว (treatment failure) ที่สูงกว่า (ร้อยละ 11 เทียบกับร้อยละ 1) มีการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ที่สูงกว่า (ร้อยละ 10 เทียบกับร้อยละ 5) และมีเชื้อดื้อยาเกิดขึ้นมากกว่า (ร้อยละ 8 เทียบกับร้อยละ0.3)3

WHO ได้มีการจัดตั้ง Guideline Development Group ขึ้นในปี ค.ศ. 2015 และได้มีการรวบรวมการศึกษาที่มีเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB  อย่างไรก็ตาม ไม่พบการศึกษาใดที่เป็น randomized controlled trial หรือ cohort ที่มีการใช้ fluoroquinolones เป็นการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB ดังนั้นคณะทำงานจึงได้ใช้วิธีการศึกษาข้อมูลในผู้ป่วย Hr-TB แต่ละราย ที่ได้รับการรักษาด้วยสูตรยาต่างๆ (individual-patient data) ในระหว่างเดือนมกราคม ค.ศ. 2000 ถึงเมษายน ค.ศ. 2019 เป็นผู้ป่วย Hr-TB 5,418 ราย จากแหล่งข้อมูล 33 แหล่งทั่วโลก เพื่อนำมาศึกษา และกำหนดเป็นแนวทางการรักษาต่อไป 


คำแนะนำของ WHO

ในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นวัณโรคชนิดที่ไม่ดื้อต่อ rifampin แต่ดื้อต่อ isoniazid (Hr-TB) ให้ทำการรักษาด้วย rifampicin, ethambutol, pyrazinamide และ levofloxacin ทั้ง 4 ตัว เป็นระยะเวลาทั้งหมด 6 เดือน (6REZ-Lfx) [conditional recommendation, very low certainty in the estimate of effect]

หมายเหตุ:
- หากมียารักษาวัณโรคแบบเม็ดรวม (isoniazid-rifampicin-ethambutol-pyrazinamide) อาจนำมาใช้ได้เพื่อลดจำนวนเม็ดยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับ (6HREZ-Lfx) เนื่องจากปัจจุบันไม่มียาเม็ดรวมที่มีเฉพาะ rifampicin-ethambutol-pyrazinamide

- ไม่แนะนำให้เพิ่ม streptomycin หรือยาฉีดชนิดอื่นๆ ในสูตรยาที่ใช้รักษา [conditional recommendation, very low certainty in the estimate of effect]



ข้อพิจารณาในการปฏิบัติ

ลักษณะผู้ป่วย  ข้อแนะนำในการใช้ยาสูตร 6(H)REZ-Lfx นั้น ให้ใช้ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันแล้วว่าเป็น Hr-TB  และหากทำได้ ควรทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone และ pyrazinamide ก่อนเริ่มทำการรักษาด้วย โดยการเริ่มการรักษาอาจแตกต่างกันในสถานการณ์ดังนี้

  • ได้รับการยืนยันว่าเป็น Hr-TB  ก่อนเริ่มการรักษาสามารถเริ่มการรักษาด้วยสูตรยา 6(H)REZ-Lfx ได้ทันที ในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็น Hr-TB แต่อยู่ระหว่างรอผลยืนยัน (เช่น มีการสัมผัสโรคจากผู้ป่วยHr-TB) อาจพิจารณาใช้ยารักษาในสูตรนี้ หากผลการยืนยันออกมาในภายหลังว่าผู้ป่วยไม่มีการดื้อยา ให้หยุด levofloxacin และรักษาต่อด้วยสูตรยา 2HRZE/4HR

  • ได้รับการยืนยันว่าเป็น Hr-TB  หลังเริ่มการรักษาในกรณีนี้รวมถึงผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเชื้อดื้อยาก่อนเริ่มทำการรักษา แต่ต่อมาตรวจพบเชื้อที่ต่อยา isoniazid ขณะทำการรักษาด้วยสูตรยาเริ่มต้น ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการตรวจความไวของเชื้อต่อยา rifampicin หรือตรวจซ้ำ เมื่อยืนยันแล้วว่าเชื้อไม่ดื้อต่อยา rifampicin ให้เริ่มรักษาด้วยสูตรยา (H)REZ-Lfx ให้ครบ 6 เดือน โดยระยะเวลาการให้ยาจะนับจาก levofloxacin ครบ 6 เดือนเป็นหลัก เพราะฉะนั้นผู้ป่วยอาจได้รับยา REZ มากกว่า 6 เดือนได้ แต่หากมีการตรวจพบเชื้อดื้อต่อยา rifampicin ต้องทำการรักษาผู้ป่วยด้วยสูตรยา MDR-TB แทน

ความสามารถในการตรวจวินิจฉัย  เป้าหมายของการรักษาวัณโรคคือ การหายขาดจากโรคโดยไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก ลดการแพร่เชื้อให้ผู้อื่น และป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มีเชื้อวัณโรค Hr-TB นั้นมีมากกว่า MDR-TB การตรวจความไวของเชื้อต่อยา isoniazid และ rifampicin จึงควรเป็นการตรวจที่สามารถทำได้ทั่วไป เพื่อใช้ประกอบในการตัดสินใจเพื่อเลือกผู้ป่วยที่จะได้รับสูตรยา 6(H)REZ-Lfx โดยอย่างน้อยที่สุดผู้ป่วยควรได้รับการตรวจทางโมเลกุลเพื่อหาความไวของเชื้อต่อยา rifampicin เช่น Xpert MTB/RIF และ line probe assays (LPA)  ก่อนเริ่มยา และหากทำได้ควรทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone ด้วย 

จากการสำรวจทั่วโลก พบว่าการดื้อยา fluoroquinolone ในผู้ป่วยวัณโรคที่ไวต่อยา rifampicin นั้นมีจำนวนน้อย4 อย่างไรก็ตาม การสำรวจความชุกของการดื้อยา fluoroquinolone ในแต่ละประเทศนั้นจะมีส่วนช่วยในการกำหนดแนวทางการรักษาของแต่ละประเทศ 

เมื่อสงสัย หรือตรวจพบว่าผู้ป่วยมีการดื้อยาอื่นๆ เพิ่มเติม (โดยเฉพาะดื้อยา fluoroquinolone และ pyrazinamide) อาจต้องมีการปรับเปลี่ยนสูตรยาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน 

การดูแลและติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดนั้น มีความสำคัญในการช่วยให้ผู้ป่วยกินยาอย่างต่อเนื่อง และช่วยให้สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาได้อย่างรวดเร็ว โดยผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรได้รับการตรวจความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone และ rifampicin ซ้ำ และทำการปรับเปลี่ยนสูตรยาตามผลการตรวจที่เปลี่ยนแปลงไป

Levofloxacin เป็นยา fluoroquinolone ที่เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาวัณโรค Hr-TB เนื่องจากเป็นยาที่มีความปลอดภัยมากกว่ายาตัวอื่นๆ ที่อยู่ในกลุ่มเดียวกัน และเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในการศึกษา นอกจากนี้ levofloxacin ยังเป็นยาที่มีปฏิกิริยากับยาอื่นน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ moxifloxacin เนื่องจาก levofloxacin ผ่านเมตาบอลิซึมในร่างกายน้อย และถูกขับออกทางปัสสาวะโดยไม่เปลี่ยนรูป 

การใช้ levofloxacin ร่วมกับยา (H)REZ แนะนำในผู้มีเชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid ยกเว้นในกรณีต่อไปนี้
  • ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถพิสูจน์ความไวของเชื้อต่อยา rifampicin ได้ 
  • ผู้ป่วยที่สงสัย หรือตรวจพบเชื้อที่ดื้อต่อ levofloxacin
  • ผู้ป่วยที่แพ้ยา levofloxacin
  • ผู้ป่วยที่สงสัย หรือว่ามี prolonged QT-interval
  • ในหญิงตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร (ไม่ใช่ absolute contraindication)
หากทราบผลการตรวจพบเชื้อดื้อยา isoniazid ช้า (เช่น 5 เดือนหลังจากได้รับการรักษาด้วย 2HRZE/4HR) การตัดสินใจว่าจะเริ่มการรักษาด้วย (H)RZE-Lfx เป็นระยะเวลา 6 เดือนหรือไม่หลังจากทราบผลนั้น ขึ้นอยู่กับอาการ และผลการตรวจพบเชื้อของผู้ป่วยในขณะนั้น

หากผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยา levofloxacin ได้ จากการศึกษา พบว่าอาจพิจารณาใช้ยาสูตร 6(H)RZE แทน แต่ไม่แนะนำให้ทดแทนยา levofloxacin ด้วยยาฉีดอื่นๆ เนื่องจากไม่มีการศึกษาที่สามารถบอกถึงผลการใช้ยาสูตรทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้

การใช้ยา isoniazid  ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยา isoniazid จะเพิ่มประโยชน์หรือโทษในผู้ป่วยกลุ่มนี้  อย่างไรก็ตาม เพื่อความสะดวกในการกินยาของผู้ป่วย อาจพิจารณาใช้ยารักษาวัณโรคแบบเม็ดรวม (H-R-Z-E) ร่วมกับ levofloxacin ได้ 

แม้ว่าจะไม่ได้มีการประเมินผลของการใช้ยา isoniazid ขนาดสูง (10-15 mg/kg/day) ในการศึกษานี้เนื่องจากมีข้อมูลไม่เพียงพอ ทางคณะกรรมการผู้จัดทำแนวทางการรักษาได้อภิปรายถึงการเพิ่มขนาดยา isoniazid จากเดิมที่มีอยู่ในยาเม็ดรวม โดยพิจารณาจากชนิดของ molecular mutations ที่ตรวจพบคือ หากตรวจพบ inhA mutations (และตรวจไม่พบ katG mutations) มีความเป็นไปได้ว่าการเพิ่มขนาดยา isoniazid จะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ดั้งนั้นอาจพิจารณาเพิ่มขนาดยา isoniazid ได้ถึง 15 mg/kg/day ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากผู้ป่วยตรวจพบ katG mutations การใช้ยา isoniazid ขนาดสูงน่าจะไม่ได้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา เพราะเป็นการดื้อยาแม้ในขนาดที่สูง ในประเทศไทย ส่วนใหญ่ของการดื้อยา isoniazid จะเป็นการดื้อแบบ katG ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้เพิ่มขนาดยา isoniazid หากพบมีการดื้อ

ขนาดยา  การศึกษาครั้งนี้ไม่มีข้อมูลในเรื่องความถี่ของการให้ยา อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการให้ยาสูตร 6(H)RZE อย่างไม่ต่อเนื่อง หรือการแบ่งให้ยาหลายๆ ครั้ง 

ปฏิกิริยากับยาอื่น  levofloxacin อาจรบกวนการขับยา lamivudine ออกจากร่างกาย (เพิ่มระดับยา lamivudine) แต่ไม่ห้ามใช้กับยาต้านไวรัสตัวอื่นๆ และไม่จำเป็นต้องมีการปรับระดับยา5 การใช้ levofloxacin ร่วมกับยาบางชนิด (oral divalent cation-containing compounds) เช่น ยาลดกรดบางชนิด อาจลดการดูดซึมของ levofloxacin จึงควรหลีกเลี่ยง

การให้ยานานกว่าระยะเวลา 6 เดือน  อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีอาการมาก เช่น มีโพรงในปอด หรือผู้ป่วยที่กำจัดเชื้อในเสมหะได้ช้า ผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ ควรได้รับการตรวจให้แน่ใจว่าไม่ได้ดื้อยาที่กำลังใช้อยู่ และควรมีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ค่าใช่จ่าย  การรักษาโดยการใช้ยาเม็ดรวม (HRZE) จะช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมตลอดการรักษา โดยถ้ารักษาแบบใช้ยาเม็ดรวมในสูตร 6HRZE-Lfx จะมีค่าใช้จ่ายประมาณ 3 เท่าของการใช้ยาสูตรมาตรฐานคือ  2HRZE/4HR แต่ถ้าใช้ยารักษาแบบแยกเม็ดอาจมีราคามากกว่า

การใช้ยาอย่างต่อเนื่อง  ความสำเร็จของการรักษานั้นเพิ่มขึ้นเมื่อมีการสนับสนุนช่วยเหลือผู้ป่วย6 เช่น การเตือนให้ผู้ป่วยกินยาผ่านเทคโนโลยีดิจิตอลต่างๆ นอกจากนี้ สูตรยาสำหรับการรักษา Hr-TB เป็นการใช้ยาเหมือนเดิมตลอดการรักษา ทำให้ง่ายต่อการจ่ายยา และติดตามการรักษา

การติดตาม และประเมินการรักษา  การติดตาม และประเมินการรักษา เหมือนกับผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ดื้อยา หากพบว่าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรส่งตรวจความไวต่อยา rifampicin และหากสามารถทำได้ ควรส่งตรวจความไวต่อ fluoroquinolones และ pyrazinamide ด้วยเช่นกัน เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยาเพิ่มเติม ไม่ควรเพิ่มยารักษาวัณโรคเพียงตัวเดียวเข้าไปในสูตรการรักษาในผู้ป่วยที่ยังตรวจพบเชื้อหลังการรักษาไปแล้ว 2 เดือน ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังการรักษา 
  • ต้องมีการติดตามผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจการทำงานของตับ เนื่องจากมีการใช้ pyrazinamide ที่ต่อเนื่องเป็นเวลานาน หากสามารถทำได้ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจ aspartate aminotransferase levels (AST or SGOT) ทุก 1 เดือน แต่หากทรัพยากรมีจำกัด แนะนำให้เลือกตรวจเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย หรือผู้ป่วยที่มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ นอกจากนี้ เพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่พบจากยา ethambutol (เช่น retrobulbar neuritis) มีความจำเป็นอย่างมากที่จะต้องใช้ยาในขนาดที่ถูกต้อง


ข้อพิจารณาในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม

เด็ก  ประชาการที่ใช้ในการศึกษา มีเพียงร้อยละ 2 ที่เป็นเด็ก จึงไม่สามารถบอกถึงผลการรักษาที่อาจมีความแตกต่างกับผู้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม สูตรการรักษานี้ในเด็กน่าจะปลอดภัย เนื่องจากยาที่ใช้ก็เป็นยาที่ใช้ในผู้ป่วยเด็กมาเป็นเวลาหลายปีแล้ว

ผู้ป่วยที่โรคมีความรุนแรง  การรักษาด้วย (H)RZE-Lfx  ต่อไปเป็นระยะเวลานานกว่า 6 เดือน สามารถพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่โรคมีความรุนแรง เช่น มีโพรงในปอด หรือผู้ป่วยที่ยังตรวจพบเชื้อในเสมหะหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว 3 เดือน แต่การรักษาเป็นระยะเวลาที่นานขึ้น ก็เป็นความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงต่อยามากขึ้นเช่นกัน

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV  ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสนั้น การเพิ่มระยะเวลาการรักษาวัณโรคนั้นไม่ได้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา อย่างไรก็ตาม เป้าหมายสำคัญคือการเริ่มยาต้านไวรัส HIV ภายใน 8 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาวัณโรค สูตรยา 6(H)RZE-Lfx  

วัณโรคนอกปอด  ไม่มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่การใช้ยาสูตรนี้น่าจะได้ผลเช่นกัน อย่างไรก็ตามควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และติดตามการรักษาเพื่อปรับสูตรยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย


หลักฐานจากการศึกษา

สูตรยา rifampicin pyrazinamide และ ethambutol โดยมีหรือไม่มี isoniazid ได้ถูกนำมาใช้รักษาวัณโรค Hr-TB ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา หลักฐานต่างๆ ที่ได้ทำการศึกษาเพื่อสร้างแนวทางการรักษานี้ 

ระยะเวลาการให้ (H)RZE  การวิเคราะห์เปรียบเทียบระหว่างการให้ยาสูตร (H)RZE เป็นระยะเวลา 6 เดือน และมากกว่า 6 เดือน พบว่าการให้ยาที่ระยะเวลา 6 เดือน มีแนวโน้มที่การรักษาจะสำเร็จมากกว่า โดยการวิเคราะห์เพิ่มเติมไม่พบความแตกต่างของผลการรักษาระหว่างผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ไม่มีในการศึกษาถึงข้อมูลเรื่องการให้ยารักษาแบบไม่ต่อเนื่อง เช่น การให้กินยาวันเว้นวัน นอกจากนี้มีการศึกษาถึงระยะเวลาการให้ยา pyrazinamide ว่าสามารถให้ยาในระยะเวลาที่สั้นลงได้หรือไม่ แต่ผลการศึกษาพบว่าการให้ยา pyrazinamide เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 3 เดือน สัมพันธ์กับผลการรักษาที่แย่ลง แม้จะมีการเพิ่ม streptomycin เข้าไปในสูตรการรักษาด้วยก็ตาม (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-0.7) ในผู้ป่วย 118 คนที่ได้รับยาสูตรที่มี fluoroquinolone และได้รับ pyrazinamide เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 4 เดือน พบว่ามีแนวโน้มที่จะทำการรักษาได้สำเร็จมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาสูตร 6(H)RZE แต่เป็นความแตกต่างที่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ระยะเวลาการให้ levofloxacin  ในผู้ป่วยจำนวน 214 คนที่ได้รับยาสูตร (H)RZE ร่วมกับ levofloxacin มีค่ามัธยฐานของระยะเวลาการให้ยา levofloxacin คือ 6.1 เดือน และ RZE คือ 9 เดือน ดังนั้นระยะเวลาการรักษาโดยรวมจึงขึ้นอยู่กับการได้รับ levofloxacin จนครบ 6 เดือนเป็นหลัก  

การเกิดเชื้อดื้อยา  การวิเคราะห์พบว่าพบการเกิดเชื้อดื้อต่อยา rifampicin ขึ้นใหม่ มีน้อยกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตร 6(H)RZE (ร้อยละ 0.6) เมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา > 6(H)RZE (ร้อยละ 4.3) แต่ความแตกต่างนี้อาจเกิดจากกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยานานกว่า 6 เดือน เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคมากกว่า เช่น มีโพรงในปอด หรือตรวจพบเชื้อในเสมหะนาน อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้มีปริมาณน้อย และผลความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (aOR, 0.2; 95%CI 0.02-1.70) 

ผลข้างเคียง  การศึกษานี้ไม่ได้มีการประเมินเรื่องผลข้างเคียงของการรักษา เนื่องจากไม่มีการรายงานที่เป็นมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม ได้มีการศึกษาผลข้างเคียงในผู้ป่วย 2 รายจากสหรัฐอเมริกา ที่คาดว่าจะเกิดภาวะตับอักเสบจากการใช้ยาสูตร  6(H)RZE7 โดยภาวะตับอักเสบนั้น ทั่วไปสามารถพบได้ในการรักษาวัณโรค และยังมีรายงานภาวะตับอักเสบในผู้ป่วยที่ได้รับ rifampicin และ pyrazinamide เป็นระยะเวลา 2 เดือนเพื่อรักษาวัณโรคระยะแฝง ซึ่งพบได้มากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับ isoniazid เพียงตัวเดียว แต่ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้ยาสูตร 6HRZE และ 6RZE

การเพิ่ม fluoroquinolone ในสูตรยา  ในผู้ป่วย Hr-TB พบว่าผลสำเร็จของการรักษานั้นดีกว่าในกลุ่มผู้ที่มีการเพิ่ม fluoroquinolone ในสูตรยา (H)RZE เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้เพิ่ม fluoroquinolone (aOR, 2.8; 95%CI 1.1-7.3) และจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตก็ลดลง (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-1.1) การเกิดเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานก็ลดลงเช่นกัน (aOR, 0.1; 95%CI 0.01-1.2) 

การเพิ่ม streptomycin ในสูตรยา  การวิเคราะห์พบว่าการเพิ่ม streptomycin นานถึง 3 เดือน ในสูตรยา HRZE ร่วมกับการให้ยา pyrazinamide น้อยกว่า 4 เดือนนั้น ลดความน่าจะเป็นที่การรักษาจะได้ผลสำเร็จ (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-0.7) การเพิ่ม streptomycin ในสูตรยา ไม่ได้ช่วยลดการเสียชีวิตในผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ และไม่มีข้อมูลในการใช้ยาฉีดอื่นๆ เช่น kanamycin, amikacin

ผลการรักษา  ข้อจำกัดหนึ่งของการศึกษานี้คือประชากรที่นำมาศึกษานั้นมีความหลากหลาย และไม่สามารถควบคุมได้ เช่น สูตรยาที่ใช้ในการรักษา และความรุนแรงของโรค ผลการรักษาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคเป็นโพรง มีการตรวจพบเชื้อในเสมหะเป็นระยะเวลานาน และผู้ที่เคยได้รับการรักษาวัณโรคมาก่อน ด้วยสูตรยา ≥ 6(H)RZE ร่วมกับการเพิ่ม pyrazinamide 3 เดือน และเพิ่ม streptomycin 1-3 เดือน พบว่าได้ผลการรักษาที่ไม่ดี อย่างไรก็ตาม มีจำนวนผู้ป่วยในกลุ่มนี้น้อย ทำให้ยากต่อการสรุปผลที่ชัดเจน

ภาวะตับอักเสบที่เกิดจากการใช้ยาสูตรที่มี pyrazinamide เป็นเวลานาน แต่การลดระยะเวลาการใช้ยา pyrazinamide เป็นเวลาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 เดือน ก็ให้ผลการรักษาที่ไม่ดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ fluoroquinolone และการเพิ่ม streptomycin ในสูตรยาก็ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ในการรักษา แต่อาจเพิ่มผลข้างเคียงของยาได้ คณะกรรมการผู้จัดทำมีความเห็นว่าข้อมูลที่มีในปัจจุบัน สนับสนุนการใช้ยาสูตร (H)RZE-Lfx โดยไม่ต้องเพิ่ม streptomycin หรือยาฉีดอื่นๆ ในผู้ป่วย Hr-TB นอกเสียจากว่าจะมีสาเหตุอื่นให้ต้องเพิ่มยา เช่น ดื้อยาบางตัว  นอกจาก นั้นยังพบว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มจะปฏิบัติตามการรักษามากกว่าในสูตรยา 6 เดือนที่ไม่มีการใช้ยาฉีด 

แม้ว่าจะไม่ได้ทำการศึกษาถึงค่าใช้จ่ายที่ใช้ แต่พบว่าการตรวจหาเชื้อดื้อยา isoniazid และ rifampicin โดยการใช้ rapid test ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มทำการรักษา เป็นหนทางที่ดีที่สุดที่ป้องกันการเสียชีวิต และการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนาน และเป็นวิธีที่คุ้มค่าใช้จ่ายที่สุด แม้ในพื้นที่ที่พบเชื้อดื้อยาน้อย

เอกสารอ้างอิง
1. WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis: Supplement to the WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis [WHO/CDS/TB/2018.7]. Geneva: World Health Organization; 2018.Global tuberculosis report 2017 [WHO/HTM/TB/2017.23] Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259366/1/9789241565516-eng.pdf?ua=1. World Health Organization: Geneva. 2017.
2. Gegia M, Winters N, Benedetti A, van Soolingen D, Menzies D. Treatment of isoniazid-resistant tuberculosis with first-line drugs: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2017;17(2):223-34.
3. Zignol M, Dean AS, Alikhanova N, Andres S, Cabibbe AM, Cirillo DM, et al. Population-based resistance of Mycobacterium tuberculosis isolates to pyrazinamide and fluoroquinolones: results from a multicountry surveillance project. The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(10):1185-92.
4. University of Liverpool. HIV drug interaction checker [Updated December 2017]. Available from: https://www.hiv-druginteractions.org/checker
5. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update [WHO/HTM/TB/2017.05]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/9789241550000-eng.pdf?ua=1. World Health Organization: Geneva. 2017.
6. Andrade RJ, Tulkens PM. Hepatic safety of antibiotics used in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2011;66(7):1431-46.
7. Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta). Update: Fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC recommendations--United States, 2001. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2001;50(34):733.



[กลับไป]