Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 3 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 1)


การแพ้ยาเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาโดยผ่านการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ไวเกิน ซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย และมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ยาที่เป็นสาเหตุของการแพ้บ่อยที่สุดคือยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะยาในกลุ่มเบตาแลคแตม ซึ่งทำให้ต้องใช้ยาในกลุ่มอื่นโดยไม่จำเป็น ทั้งที่จริงๆ แล้ว จากข้อมูลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้เมื่อนำมาทดสอบการแพ้ยาพบว่า แพ้จริงน้อยกว่าร้อยละ 20เท่านั้น1 เนื่องจากข้อมูลการแพ้ยามักได้จากประวัติของผู้ป่วย โดยไม่ได้มีการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยอาจมีสาเหตุอื่น เช่น ผลข้างเคียงของยา หรือการติดเชื้อร่วมกับมีผื่น นำมาซึ่งการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสม บทความนี้จะกล่าวถึงการแพ้ยาปฏิชีวนะโดยรวมทั้งผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ โดยแบ่งเป็น 2 ตอนโดยตอนแรกนี้จะกล่าวถึง หลักการโดยภาพรวมของการแพ้ยาปฏิชีวนะ อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา การวินิจฉัย และการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ


ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อย

ข้อมูลสถิติการแพ้ยาของผู้ป่วยส่วนมากได้จากการเก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียน จากข้อมูลการแพ้ยาในผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่จำนวน 2,375,424 คนในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.. 2009 พบว่า ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อยที่สุดคือ penicillins ร้อยละ 7.9, sulfonamide ร้อยละ 4.3, macrolides ร้อยละ 1.2, cephalosporins ร้อยละ 1.1 และ quinolones ร้อยละ 0.462 สำหรับประเทศไทยจากข้อมูลของโรงพยาบาลรามาธิบดีในปี ค.. 2008-2009 (Rerkpattanapipat T, et al.; unpublished data) พบว่า ยาที่มีประวัติการแพ้มากที่สุดในผู้ป่วยผู้ใหญ่คือ ยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลค แตมชนิดรับประทาน ได้แก่ amoxicillin, amoxicillin/clavulanate potassium และชนิดฉีด ได้แก่ ceftriaxone และ ampicillin ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อยเป็นยาที่ใช้อย่างแพร่หลาย และเป็นยาหลักในการรักษาการติดเชื้อส่วนใหญ่ในผู้ป่วย การตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยการแพ้ยากลุ่มนี้อย่างถูกต้องจึงมีความสำคัญมาก


อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา

อาการของผู้ป่วยที่แพ้ยา แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดอาการหลังจากได้รับยาและกลไกทางภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดการแพ้ยาได้เป็น 2 ชนิด3 คือ


1. Immediate hypersensitivity reactions
ผู้ป่วยจะมีอาการแพ้แบบเฉียบพลันหลังจากได้รับยานั้นไม่เกิน 1-6 ชั่วโมง เช่น urticaria, angioedema, laryngeal edema, wheezing จนถึง anaphylaxis โดยมีกลไกที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาเป็นแบบ IgE mediated reactions


2. Non-immediate hypersensitivity reactions
ผู้ป่วยจะมีอาการแพ้แบบไม่เฉียบพลัน โดยจะมีอาการแพ้หลังจากได้รับยานั้นเป็นระยะเวลานานกว่า 6 ชั่วโมงจนถึงหลายวันได้4 ผู้ป่วยมักมีอาการผื่นแบบ maculopapular หรือ morbilliform exanthems หรือ delayed urticaria บางรายอาจมีปฏิกิริยาผื่นแพ้ยาแบบรุนแรง (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) ได้แก่ acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) หรือ drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN) บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการของ vasculitis, interstitial nephritis, pneumonitis, hemolytic anemia หรือ serum sickness โดยมีกลไกที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาเป็นแบบ T-cell mediated reactions


การวินิจฉัยแพ้ยาปฏิชีวนะ

การวินิจฉัยการแพ้ยาจะต้องอาศัยการซักประวัติโดยเฉพาะประวัติยาที่ใช้ทั้งหมดก่อนมีอาการ ลำดับเวลาการใช้ อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกายโดยละเอียด รวมถึงการทดสอบเพิ่มเติม ซึ่งการทดสอบแพ้ยาจะใช้วิธีใด พิจารณาจากชนิดของยาที่สงสัยว่าแพ้ อาการและกลไกทางภูมิคุ้มกันที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุของอาการแพ้ยาเป็นหลัก แบ่งการทดสอบตามปฏิกิริยาการแพ้ได้ดังนี้


1. การทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการแพ้ยาปฏิชีวนะที่มีอาการแบบเฉียบพลัน
มีหลักการเพื่อตรวจหา specific IgE ต่อยา5 โดยใช้วิธีทดสอบแบบ in-vivo test ได้แก่ การทดสอบทางผิวหนัง (skin test) ด้วยวิธี skin prick test (SPT) และ intradermal test (IDT) และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (in-vitro test) ได้แก่การตรวจหาค่า specific IgE ต่อยาในเลือด และการทำ basophil activation test เป็นต้น


2. การทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการแพ้ยาปฏิชีวนะที่มีอาการแบบไม่เฉียบพลัน
มีหลักการเพื่อตรวจวัดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบพึ่งเซลล์6 โดยใช้วิธีการทดสอบแบบ in-vivo test ได้แก่ การทดสอบทางผิวหนังด้วยวิธี patch test, delayed-reading intradermal test และวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (in-vitro test) โดยการทำ lymphocyte transformation หรือ activation test เป็นต้น


 ทั้งนี้ การทดสอบแต่ละวิธีไม่ได้ใช้สำหรับยาปฏิชีวนะทุกชนิด โดยขึ้นอยู่กับข้อมูลการศึกษาการทดสอบที่เชื่อถือได้สำหรับยาแต่ละชนิด
ที่มีอยู่ในปัจจุบัน


หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาแล้วทำการทดสอบได้ผลเป็นลบหรือไม่มี
protocol มาตรฐานในการทดสอบด้วยวิธีข้างต้น หรือไม่สามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังกล่าวได้ ก็จะใช้การทดสอบโดยการให้ยาและสังเกตอาการ (drug challenge) ซึ่งเป็น gold standard ในการวินิจฉัยการแพ้ยา


การทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะด้วยวิธี
skin test และ drug challenge จัดเป็นการทดสอบที่ใช้เป็นเครื่องมือหลักสำหรับผู้ป่วยในปัจจุบัน7 ส่วนการทดสอบด้วยวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยังมีข้อจำกัดสำหรับยาหลายชนิดเนื่องจากยังขาดข้อมูลการศึกษาและไม่สามารถส่งได้ในทางเวชปฏิบัติ


การพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ

หากแพทย์ผู้ให้การดูแลผู้ป่วยต้องการทดสอบยืนยันการวินิจฉัยแพ้ยาปฏิชีวนะ เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนั้นในอนาคต หรือต้องการทดสอบการแพ้ยาที่จะใช้ทดแทนยาชนิดที่แพ้ ก็สามารถส่งตัวผู้ป่วยมารับการทดสอบแพ้ยาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันเมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแพ้ยาแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 4-8 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยควรมีสุขภาพแข็งแรง ไม่ได้รับประทานยาแก้แพ้กลุ่ม antihistamine อย่างน้อย 1 สัปดาห์ (สำหรับการทดสอบ skin test) และไม่มีข้อห้ามในการทดสอบการแพ้ยา เช่น มีปฏิกิริยาการแพ้อย่างรุนแรงในกลุ่ม SCARs หรือแพ้ยาแบบ vasculitis เป็นต้น


หมายเหตุ
การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติตอนที่ 2 (สรุปวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่พบบ่อย) ติดตามได้ในฉบับหน้า



เอกสารอ้างอิง

1. Roland Solensky. Hypersensitivity Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2003; 24:201-19.

2. Macy E, Ho NJ. Multiple drug intolerance syndrome: prevalence, clinical characteristics, and management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108:88-93.

3. Romano A, Torres MJ, Castells M, Sanz ML, Blanca M. Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127:S67-S73.

4. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014; 69:420-37.

5. Torres MJ, Blanca M, Fernandez J et al. Diagnosis of immediate allergic reaction to beta-lactam antibiotics. Allergy. 2003; 58:961-72

6. Romano A, Quaratino D, Di Fonso M, Papa G, Venuti A, Gasbarrini G. A diagnostic protocol for evaluating nonimmediate reactions to aminopenicillins. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:1186–90.

7. Macy E, Romano A, Khan D. Practical Management of Antibiotic Hypersensitivity in 2017. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; Mar 29. doi: 10.1016/j.jaip.2017.02.014.
[กลับไป]