Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 7 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)


โดย รศ.พญ. อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์

สถานการณ์ ผู้ป่วยเด็กอายุ 1 ปี มาด้วยอาการไข้สูง และมีก้อนที่คอด้านซ้าย 3 วัน

ประวัติอดีต แข็งแรงดีมาตลอด ไม่เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ตรวจร่างกาย: T 39 0C, swelling and redness with fluctuation at left anterior cervical lymph node size 5 cm.

CBC: Hct 34%, WBC 25,000 cells/cu.mm, PMN 80%, L 16%, platelet 281,000 /cu.mm

ผลเพาะเชื้อ pus จากการผ่าตัดระบายหนองที่คอ ขึ้นเชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อต่อยาcloxacillin  ไวต่อยา gentamicin, tetracycline, chloramphenicol, erythromycin, clindamycin, cotrimoxazone, ciprofloxacin และ vancomycin

ข้อมูลที่ควรทราบ

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) พบเป็นสาเหตุสำคัญของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เรียกว่า health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA) ผู้ป่วยมักจะมีปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อได้แก่ การผ่าตัด การอยู่โรงพยาบาล หรือการใส่สายสวนเข้าในเส้นเลือด ตั้งแต่ปี ค.ศ.1980 เริ่มมีรายงานการติดเชื้อ MRSA ที่เป็นการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล เรียกว่าcommunity-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) ในประเทศสหรัฐอเมริกา พบในผู้ป่วยเด็กมากกว่า ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ CA-MRSA ส่วนใหญ่ จะมาด้วยการติดเชื้อที่ผิวหนัง และเนื้อเยื่อ เช่น เป็นฝี หรือผิวหนังอักเสบ บางรายมาด้วยการติดเชื้อที่รุนแรง ได้แก่ ปอดอักเสบ หรือ necrotizing fasciitis นอกจากนี้อาจมาด้วยการติดเชื้อที่กระดูก และการติดเชื้อในกระแสเลือด ในระยะหลังมีการรายงาน CA-MRSA ในประเทศต่างๆ ทั่วโลกเพิ่มมากขึ้น มีรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ CA-MRSA ที่รุนแรงและมีรายงานการเสียชีวิตด้วย

 

กลไกการดื้อยา methicillin ของ S.aureus เกิดจากการเปลี่ยนแปลง PBP จาก PBP 1,2,3 เป็น PBP2a ทำให้จับกับยาได้น้อยลง โดยมียีนที่ควบคุมการสร้าง PBP2a คือ mecA ใน HA-MRSA ยีน mecA เป็น staphylococcal chromosome cassette (SCC) mec type I-III  มีขนาดใหญ่ และมียีนดื้อยาอื่นๆ อยู่ด้วย ส่วน CA-MRSA จะมี mecA gene ที่สั้นกว่า โดยส่วนใหญ่จะเป็น SCC mec type IV ซึ่งมีขนาดเล็กกว่า SCC mec ชนิดอื่นที่พบใน HA-MRSA จึงพบว่า HA-MRSA มักดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายๆ กลุ่มนอกเหนือจาก beta-lactam  แต่ CA-MRSA ดื้อต่อยาต้านจุลชีพ beta-lactam แต่มักไวต่อยากลุ่มอื่นที่ไม่ใช่ beta-lactam เช่น  clindamycin, aminoglycosides, fluoroquinolones, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), macrolide และยังไวต่อ vancomycin, daptomycin, linezolid, rifampinและ quinupristin-dalfopristrin

 

นอกจากนี้ยังพบว่า CA-MRSA มี virulence factor คือ Panton-Valentine leukocidin (PVL)ทำให้เกิด tissue necrosis โดย CA-MRSA มักทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อที่มีหนองปริมาณมาก มักจะต้องรักษาโดยการผ่าตัดระบายหนองออก  และยังพบการติดเชื้อที่เป็น necrotizing pneumonia และ necrotizing fasciitis

การติดเชื้อ CA-MRSA มีอัตราการตายค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วยจำนวนมากที่ติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อที่อาการไม่รุนแรงสามารถรักษาโดยการผ่าตัดระบายหนองออกอย่างเดียว ผู้ป่วยที่เสียชีวิตส่วนใหญ่มี necrotizing pneumonia เนื่องจาก CA-MRSA จะดื้อต่อยาต้านจุลชีพกลุ่มbeta-lactam แต่ยังไวต่อยาต้านจุลชีพกลุ่มอื่น จึงสามารถรักษาด้วย TMP-SMX, clindamycin, ciprofloxacin หรือ vancomycin การพิจารณายาขึ้นกับความรุนแรงของโรคและความไวของเชื้อ

 

ถึงแม้จะพบอัตราการติดเชื้อ CA-MRSA มากขึ้นในต่างประเทศ ในประเทศไทยยังคงไม่แนะนำให้รักษาแบบ empirical ในผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อ Staphylococcus ของผิวหนังหรือเนื้อเยื่อ ที่เป็นการติดเชื้อนอกโรงพยาบาลด้วย vancomycin เพราะในประเทศไทย CA-MRSAยังพบน้อย และอาจทำให้เพิ่มปัญหาเชื้อดื้อยามากขึ้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อ Staphylococcus อย่างรุนแรงอาจต้องพิจารณาให้ยาที่สามารถรักษา MRSA ได้ด้วย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอัตราการติดเชื้อ CA-MRSA ของแต่ละโรงพยาบาลนั้น

 

โดยสรุป CA-MRSA กำลังเป็นปัญหาที่พบเพิ่มขึ้นในประเทศต่างๆ การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป ไม่สามารถตรวจหา PVL หรือmec type IV ได้ ต้องใช้การตรวจพิเศษทางพันธุกรรม โดยทั่วไปเชื้อนี้จะไวต่อยาต้านจุลชีพตัวอื่นๆ  นอกจากยากลุ่ม beta-lactam  และ มักจะมาด้วยการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อ ส่วนน้อยมีรายงานการติดเชื้อที่รุนแรง เช่นติดเชื้อในกระแสเลือด ติดเชื้อที่ปอด หัวใจและกระดูก และทำให้เสียชีวิตได้

 

[กลับไป]